Twintig jaar geleden werd de basis gelegd voor het huidige zorgstelsel: gereguleerde concurrentie tussen verzekeraars en aanbieders; op bedrijfsmatige leest geschoeide aansturing van zorgorganisaties en patiënten die zich moeten gedragen als consumenten op een zorgmarkt. Intussen is er nogal wat veranderd.

Roland Bal | Fotografie: Michelle Muus

We praten minder over concurrentie en meer over samenwerking. De ‘regio’ heeft opnieuw zijn intrede gedaan als plek waar zorg georganiseerd wordt. Nieuwe thema’s als veerkracht en (pandemische) paraatheid staan op de agenda en de consequenties van het ‘schuren’ tussen de huidige zorgstelsels – Zvw, Wlz, Wmo, Jeugdwet – worden alsmaar duidelijker.

Hoewel veel van de discussies van nu gaan over kosten zouden twee andere problemen veel meer centraal moeten staan – het groeiende tekort aan zorgwerkers dat nu al een sterke bedreiging vormt voor de toegankelijkheid van zorg en de nog altijd toenemende verschillen in gezondheid. Beide problemen kunnen binnen de huidige organisatie en aansturing van zorg niet worden opgelost. Weliswaar gebeurt er op onderdelen van alles – zie de ontwikkelingen rond het Integraal Zorgakkoord en de grotere inzet op preventie. Maar fundamentele verschuivingen vinden niet plaats. Het coalitieakkoord van D66, CDA en VVD gaat op die weg voort en blijft daarbij binnen de gebaande paden.

Veel van de huidige maatregelen zijn geitenpaadjes-betaaltitels om net een andere inzet van een arts of verpleegkundige mogelijk te maken; een beleidsregel voor de financiering van een samenwerkingsverband. Dat klinkt leuk, maar werkt in de praktijk slecht omdat bestaande sturingsmechanismen in stand blijven.

Een voorbeeld van zo’n geitenpaadje is het Zorgtraject Kwetsbare Patiënten in de beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP). Hiermee kunnen specialisten ouderengeneeskunde tijdelijk eerstelijnszorg overnemen. Vorig jaar bleek dat zorgverzekeraars deze zorg – behalve bij de vier bestaande MESO-praktijken – nauwelijks hebben ingekocht. Er is daarom nauwelijks iets gebeurd om de zorg in de thuissituatie van kwetsbare ouderen te verbeteren, terwijl langer thuis blijven wonen de inzet is van het beleid.

Een ander voorbeeld van structurele problemen die in dit stelsel niet opgelost worden, betreft het gebrek aan spreiding in het beleid over concentratie en spreiding. De basiszorg wordt niet verder verspreid omdat grotere ziekenhuizen daar geen belang bij hebben. De verschuiving van grote naar kleine gezondheidscentra vindt daardoor niet of nauwelijks plaats. Kennelijk lukt het binnen het huidige stelsel niet tot een broodnodige herschikking van het zorglandschap te komen.

Ook de rol van de overheid zelf is aan heroverweging toe. VWS heet nu systeemverantwoordelijk te zijn, maar stuurt vooral met geld en alsmaar meer regels. Waar uitvoeringsorganisaties, lagere overheden en ‘regio’s’ nu zorg moeten organiseren, lopen ze daarbij juist tegen een achterblijvende overheid aan. Dat is des te meer te merken bij multi-problematiek waar meerdere afdelingen van VWS – laat staan meerdere ministeries – bij betrokken zijn.

Het beleid met betrekking tot onbegrepen gedrag laat dat zien, en ook het preventiebeleid komt slecht van de grond als het vanuit VWS getrokken moet worden. De weg die tot nu toe steeds gekozen wordt is weer een nieuw programma starten, met flinke subsidies en nog meer verantwoording. Intussen blijven bestaande sturingsmechanismen gehandhaafd waardoor iedereen na afloop van weer een project overgaat tot de orde van de dag.

Hopelijk gaat de aangekondigde staatscommissie een stuk verder dan wat er nu op tafel ligt. Belangrijke thema’s betreffen dan de organisatie van het zorglandschap, de de-medicalisering van sociale problematiek en gelijke toegang tot zorg. Ook het gebrek aan democratische verantwoording van besluitvorming in over elkaar heen buitelende regio’s en het gebrekkig leervermogen van de overheid komen dan hopelijk op de agenda.

Door Roland Bal, hoogleraar ‘Beleid en Bestuur van de Gezondheidszorg’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam