Durante décadas, el tratamiento del alzhéimer se ha centrado fundamentalmente en aliviar los síntomas, sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. La llegada de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide, como lecanemab y donanemab, abre ahora un escenario distinto, aunque acompañado de interrogantes sobre su eficacia, seguridad, coste, financiación y sobre qué pacientes pueden beneficiarse realmente de ellos.

Ambos tratamientos han sido autorizados para su comercialización en la Unión Europea en determinados pacientes con alzhéimer en fases iniciales. Sin embargo, en España la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos decidió en julio de 2026 no incluirlos en la financiación pública del Sistema Nacional de Salud. Una decisión que ha reabierto el debate sobre cómo valorar el coste de estos medicamentos frente al beneficio que puede suponer retrasar la progresión de una enfermedad que conlleva también una enorme carga asistencial, familiar y económica.

En conversación con La Vanguardia, el neurólogo Xavier Montalbán, director médico de Ace Alzheimer Center Barcelona, presidente de la Fundació Cemcat y vicepresidente de la Fundació Esclerosi Múltiple, analiza qué supone este cambio en el abordaje del alzhéimer y por qué considera que, aunque todavía queda mucho camino por recorrer, puede marcar el comienzo de una nueva etapa frente a la enfermedad.

Durante años hemos podido tratar los síntomas del alzhéimer, pero no alterar su evolución. ¿Estamos realmente ante un cambio de paradigma?

Sí, porque hay una diferencia fundamental entre aliviar un síntoma y modificar la historia natural de una enfermedad. Si una persona tiene migraña y le doy un medicamento que elimina el dolor durante una crisis, estoy tratando el síntoma. Si consigo que tenga muchas menos crisis a lo largo de los años, estoy modificando el curso de la enfermedad. Eso es lo que estamos empezando a conseguir ahora en alzhéimer. El efecto todavía es limitado y hay riesgos, costes y muchas preguntas por resolver, pero hemos demostrado un principio que hasta ahora no habíamos podido demostrar: que con medicamentos podemos intervenir sobre la enfermedad y conseguir que progrese más lentamente. Eso cambia también cómo tendremos que diagnosticarla, seleccionar a los pacientes y organizar los sistemas sanitarios.

¿Qué han conseguido demostrar concretamente fármacos como lecanemab y donanemab?

Los ensayos clínicos han demostrado un efecto sobre la progresión del deterioro cognitivo que ronda aproximadamente el 30%. Desde un punto de vista científico, los estudios han mostrado resultados positivos y se han observado cambios tanto clínicos como en los biomarcadores. El debate aparece cuando intentamos determinar qué significa clínicamente ese porcentaje y si esa magnitud de beneficio justifica el coste y los riesgos del tratamiento. Para una persona que trabaja, vive con su familia y presenta un deterioro cognitivo leve, retrasar la progresión del alzhéimer tiene un valor extraordinario. No hablamos únicamente de una cifra estadística, sino de tiempo durante el cual esa persona puede seguir conservando sus capacidades y su autonomía.

¿Cómo consiguen estos anticuerpos frenar, aunque sea parcialmente, la progresión de la enfermedad?

Son anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide, una proteína que se acumula de forma anormal en el cerebro de las personas con enfermedad de Alzheimer. La enfermedad es mucho más compleja y también intervienen otros procesos, como la acumulación de proteína tau, pero el amiloide es una de sus características biológicas fundamentales. Estos anticuerpos llegan al sistema nervioso central y favorecen la eliminación de esos depósitos. Podemos comprobarlo mediante pruebas de imagen como el PET de amiloide. Antes del tratamiento observamos una determinada carga de proteína y, después de administrar estos medicamentos, puede reducirse de una manera muy significativa. Lo verdaderamente relevante es que esa eliminación del amiloide se ha acompañado también de un enlentecimiento de la progresión clínica.

Para algunos, un 30% puede parecer un beneficio modesto, pero usted sostiene que su importancia podría apreciarse mejor con el paso de los años. ¿Por qué?

Porque un ensayo clínico tiene una duración limitada, normalmente de alrededor de un año y medio o dos años, mientras que estamos ante una enfermedad que evoluciona durante muchos años. Lo hemos visto anteriormente en otras patologías. Cuando empezaron a utilizarse los primeros tratamientos modificadores de la enfermedad en esclerosis múltiple, también hablábamos de reducciones cercanas al 30% y existió muchísimo debate sobre si aquello era suficientemente relevante. Después vimos que sí lo era, y aquello abrió la puerta al desarrollo de muchos otros medicamentos y ese porcentaje del 30% fue aumentando con el paso del tiempo. Hoy el pronóstico de la esclerosis múltiple es radicalmente diferente al de hace 20 o 25 años.

¿Puede repetirse entonces la transformación que vivió la esclerosis múltiple hace dos décadas con el alzhéimer?

Es lo que esperamos. Lo que estamos viviendo ahora con el alzhéimer se parece a lo que vivimos hace 25 años con la esclerosis múltiple. Los primeros medicamentos tenían una eficacia limitada, pero demostraron algo fundamental: que era posible modificar la enfermedad. A partir de ahí aparecieron nuevos tratamientos, nuevas dianas y medicamentos cada vez más eficaces. Con el alzhéimer todavía queda muchísimo camino, pero por primera vez hemos conseguido modificar su evolución. Es un primer paso y no debemos interpretarlo como que hemos resuelto la enfermedad, porque estamos muy lejos de eso. Pero demostrar que podemos intervenir sobre su biología y obtener un beneficio clínico abre una vía completamente nueva para la investigación.

Ante estos nuevos fármacos usted insiste en el dicho de que what is lost is lost (lo que se pierde, se pierde). ¿por qué? 

En los ensayos clínicos, los pacientes se dividen aleatoriamente en dos grupos: uno recibe el fármaco y el otro, un placebo. Si al cabo de dos años el estudio demuestra que el tratamiento es eficaz, los pacientes que tomaban placebo pasan a recibir el medicamento. A partir de entonces, las curvas de ambos grupos evolucionan de forma paralela: el tratamiento puede frenar la progresión, pero no recupera el terreno perdido por quienes empezaron a tomarlo más tarde. Por eso, aunque un 30 % de beneficio pueda parecer modesto, es muy relevante a largo plazo: cuanto antes se trate la enfermedad, mayor es la oportunidad de ralentizar su evolución.

Por ahora, el lecanemab y el donanemab solo están disponibles mediante financiación privada. ¿Existe alguna otra alternativa terapéutica similar?

En estos momentos no disponemos de muchas alternativas que hayan alcanzado el mismo nivel de evidencia mediante grandes ensayos clínicos en fase 3. Eso no significa que no haya investigación. Al contrario: probablemente nunca habíamos tenido tantos ensayos en marcha contra la enfermedad de Alzheimer. Existen numerosas moléculas en fases 1, 2 y 3 que intentan intervenir en mecanismos diferentes. Y esto es especialmente importante porque probablemente el futuro no pase por actuar exclusivamente sobre el amiloide. El alzhéimer es una enfermedad compleja y es razonable pensar que terminaremos abordándola desde distintas vías, posiblemente combinando estrategias. 

¿Qué pacientes pueden beneficiarse del lecanemab y el donanemab?

Actualmente están destinados fundamentalmente a personas con deterioro cognitivo leve o una demencia leve asociados a enfermedad de Alzheimer. Estamos hablando, por tanto, de fases muy iniciales y de pacientes que además deben cumplir una serie de condiciones. No basta con tener problemas de memoria: tenemos que demostrar que existe realmente patología amiloide y valorar además otras características clínicas y radiológicas. El porcentaje de personas que pueden beneficiarse del tratamiento es relativamente pequeño: probablemente entre un 10 y un 15%, o un 20% como máximo. Por eso es tan importante seleccionar muy bien a los candidatos y explicar claramente qué beneficio podemos esperar y qué riesgos comporta el tratamiento.

¿Puede tener efectos secundarios?

Claro que tienen efectos secundarios. Sobre todo, lo que se conoce como ARIA, que son áreas de inflamación que aparecen en algunos pacientes después de la administración de estos medicamentos. Son fármacos que se administran por vía intravenosa y, en casos muy poco frecuentes, estas complicaciones pueden llegar a ser mortales. La mayoría de las veces, sin embargo, son asintomáticas, pero existen. Lo que ocurre es que ahora hemos aprendido a controlarlas y a reducir al mínimo el riesgo. Seleccionamos a pacientes que no presenten determinadas alteraciones en una resonancia magnética y que no tengan, por ejemplo, más de cuatro microhemorragias. Por tanto, no es un medicamento que simplemente se prescriba y ya está: requiere seleccionar cuidadosamente al paciente y disponer de una estructura asistencial capaz de garantizar un seguimiento adecuado de su seguridad.

Si el tratamiento funciona mejor al principio de la enfermedad, ¿hasta qué punto cambia esto la importancia del diagnóstico precoz?

La cambia completamente. En medicina sabemos que, en general, cuanto antes tratamos una enfermedad que produce daño estructural, mayores posibilidades tenemos de preservar el tejido y su función. En alzhéimer ocurre lo mismo. Los cambios biológicos pueden empezar muchos años antes de que aparezcan síntomas evidentes. Actualmente estos tratamientos están destinados fundamentalmente a personas con deterioro cognitivo leve o demencia leve asociados a enfermedad de Alzheimer. Pero la gran pregunta es qué sucederá si somos capaces de identificar biológicamente la enfermedad todavía antes, cuando la persona no presenta síntomas. Ya existen ensayos clínicos que están estudiando precisamente esa situación. Si comprobamos que intervenir en etapas presintomáticas aporta un beneficio claro, el modelo asistencial podría cambiar muchísimo.

Y ahí aparece también un dilema difícil: si una persona no tiene síntomas pero sus biomarcadores indican alzhéimer, ¿debemos decírselo?

Es uno de los grandes debates actuales y no existe una única postura. Una corriente considera que, si podemos demostrar biológicamente la enfermedad, la persona debería tener la posibilidad de conocerlo, siempre que quiera. Esa información puede permitirle tomar decisiones personales y modificar factores de riesgo: dejar de fumar, hacer ejercicio, controlar mejor su salud vascular o incrementar su actividad cognitiva. Otra postura recuerda que hay personas con alteraciones biológicas compatibles con alzhéimer que quizá nunca desarrollen un deterioro cognitivo clínicamente significativo. Comunicar un diagnóstico de estas características a alguien completamente asintomático tiene consecuencias psicológicas y vitales importantes. Por eso hay que ponderar muy bien qué información tenemos, qué podemos ofrecer terapéuticamente y cuáles son los deseos de esa persona.

A las dudas sobre su eficacia y seguridad se suma el coste. ¿Qué coste familiar y social conlleva la enfermedad de Alzheimer?

Estamos hablando inicialmente de costes elevados. Una estimación aproximada podría situarlos alrededor de los 50.000 euros anuales si incorporamos los medicamentos y todos los controles necesarios, aunque después estos precios se negocian. Por eso no podemos valorar únicamente cuánto cuesta administrar el fármaco. También hay que analizar qué ocurre si conseguimos retrasar durante años la pérdida de autonomía de una persona. El impacto social y económico del alzhéimer es enorme, tanto por los costes directos como por los indirectos. Hay que pensar en la medicación, pero también en los cuidados, las necesidades asistenciales, la pérdida de autonomía y en familiares que muchas veces tienen que reducir o abandonar su actividad laboral para cuidar al paciente.

Mientras llegan nuevos tratamientos, ¿qué podemos hacer para reducir el riesgo de deterioro cognitivo?

Tenemos cada vez más evidencia sobre la importancia de determinados factores modificables. El ejercicio físico es probablemente uno de los elementos fundamentales. También debemos evitar el tabaco y controlar factores de riesgo vascular como la hipertensión, la diabetes o la obesidad. Hay otros aspectos a los que tradicionalmente se prestaba menos atención, como corregir una pérdida auditiva o los problemas de visión cuando sea posible, porque el aislamiento sensorial puede favorecer el deterioro. Y después está la actividad cognitiva: leer, escribir, aprender, tocar un instrumento o mantener una vida social activa. Ninguna de estas medidas garantiza que una persona no vaya a desarrollar alzhéimer, pero sí sabemos que pueden contribuir a reducir el riesgo de deterioro cognitivo o retrasar su aparición.

¿Cómo imagina el tratamiento del alzhéimer dentro de diez años?

El avance de los últimos diez años ya ha sido extraordinario. Hemos mejorado muchísimo en biomarcadores, tanto en líquido cefalorraquídeo como en sangre, y también en técnicas de imagen. Al mismo tiempo, conocemos cada vez mejor los mecanismos moleculares implicados en la enfermedad. Todo eso permite desarrollar y probar una enorme cantidad de nuevas moléculas que actúan sobre diferentes dianas. Creo que dentro de diez años miraremos atrás y veremos una transformación muy importante, igual que ha sucedido con otras enfermedades neurológicas. Tendremos tratamientos distintos para perfiles diferentes de pacientes y probablemente estrategias combinadas. Todavía queda muchísimo camino, pero por primera vez hemos conseguido modificar la evolución de la enfermedad. Y ese primer paso, aunque no sea suficiente, puede ser el que permita todos los siguientes.

Periodista en el equipo de Audiencias de La Vanguardia. Antes, en el equipo de Redes Sociales. Graduada en Periodismo y Comunicación Corporativa por la Universidad Ramon Llull.