врач-акушер-гинеколог «СМ-Клиника» Наталья Валентиновна Лощакова

 В ежедневной практике врача-акушера-гинеколога проблема папилломавирусной инфекции (ВПЧ) остается одной из самых дискуссионных. Но давайте зададимся вопросом, который волнует каждого клинициста: ВПЧ-инфекция — мы так много о ней говорим, но что же действительно работает?

Разберем эволюцию представлений о возможностях вакцинации, рассмотрим новые терапевтические стратегии (включая применение вакцин после хирургического лечения) и проанализируем последние данные клинических исследований.

Хочу напомнить, что вирус папилломы человека (ВПЧ) — это обширное семейство ДНК-содержащих вирусов, насчитывающее сегодня более 200 генотипов. Для нас, клиницистов, принципиально важно их разделение на две фундаментальные группы по степени онкогенного риска:

1. Высокоонкогенные типы (HR‑HPV): их насчитывается около 14 основных типов (наиболее агрессивные — 16, 18, а также 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Именно они ассоциированы с развитием рака шейки матки (РШМ), аногенитального рака и орофарингеальной карциномы.
2. Низкоонкогенные типы (LR‑HPV): преимущественно 6 и 11 типы. Они не вызывают рак, но ответственны за 90% случаев аногенитальных кондилом (бородавок) и респираторного папилломатоза гортани, значительно снижающих качество жизни пациентов.

Эволюция вакцинопрофилактики: от идеи до доказанной эффективности

Разработка вакцин против ВПЧ — это масштабный научный путь, начавшийся еще в 1980-х годах с доклинических исследований на животных моделях (мышах и шимпанзе). Ученые совершили прорыв, научившись синтезировать рекомбинантный белок L1 ВПЧ, который самопроизвольно собирается в вирусоподобные частицы (VLP — virus‑like particles). Эти частицы лишены генетического материала (ДНК вируса), то есть вакцина абсолютно неинфекционна и не может вызвать заболевание, но обладает мощнейшей иммуногенностью.

В 1990-х годах начались первые клинические испытания на людях, в ходе которых оптимизировались дозировки, подбирались адъюванты для усиления иммунного ответа и сравнивались моновалентные препараты с первыми мультикомпонентными системами.

Затем последовали масштабные международные плацебо-контролируемые исследования II и III фаз (включая знаковые проекты V501‑007, FUTURE I и FUTURE II), в которых оценивались ключевые параметры:

• Профилактическая эффективность: способность предотвращать персистирующую инфекцию и ассоциированные с ней предраковые поражения (CIN, VIN, VaIN), а также кондиломы. У изначально неинфицированных женщин в возрасте 16–26 лет эффективность квадривалентной вакцины в отношении профилактики тяжелых цервикальных поражений достигала 98–100%, а у женщин 24–45 лет эффективность в отношении персистенции вируса составляла около 88,7%.
• Иммуногенность: формирование высокого титра нейтрализующих антител и клеток памяти. Важно понимать, что хотя уровень антител со временем может снижаться, определяющую роль в защите играет прочная иммунологическая память.
• Безопасность: профиль переносимости вакцин оказался сопоставим с плацебо, не было выявлено негативного влияния на фертильность, течение беременности и лактацию.
• Перекрестная защита: способность индуцировать иммунный ответ против родственных онкогенных типов (например, 31, 33, 45), не входящих непосредственно в состав вакцины.

Сегодня в арсенале мировой медицины представлены:

• двухвалентная вакцина (типы 16, 18);
• четырехвалентная вакцина (типы 6, 11, 16, 18);
• девятивалентная вакцина (типы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) — значительно расширяющая спектр онкогенной защиты.

Смена парадигмы: вакцинация после эксцизии как адъювантная терапия

Долгое время считалось, что вакцинация эффективна исключительно до начала половой жизни и не имеет смысла для уже инфицированных женщин или пациенток, прошедших лечение по поводу CIN. Однако сегодня мы наблюдаем фундаментальный сдвиг парадигмы.

Огромный интерес для практикующих гинекологов представляют результаты исследования отечественных авторов из МОНИИАГ (Н.В. Зароченцева, Л.К. Джиджихия, В.Н. Набиева), опубликованного в журнале «Акушерство, гинекология и перинатология» в 2021 году.

В клиническом исследовании оценивалась эффективность вакцинации против ВПЧ (6, 11, 16, 18-го типов) в профилактике рецидивов CIN после эксцизионных методов лечения (петлевой эксцизии/конизации).

• Выборка: 150 пациенток с CIN.
• Дизайн: 60 пациенток после операции получили квадривалентную вакцину против ВПЧ, 90 пациенток составили группу контроля (без вакцинации).
• Мониторинг: обследования через 3, 6, 12, 18, 24 месяца после эксцизии, далее — ежегодно.
• Критерии оценки: выявление CIN до 12 месяцев расценивалось как остаточное поражение (персистенция), после 12 месяцев — как истинный рецидив.

Полученные результаты: применение квадривалентной вакцины после эксцизионного лечения позволило значимо (примерно в 10 раз) снизить вероятность рецидива CIN.

Почему это работает? Хирургическое лечение удаляет пораженный эпителий (очаг репликации вируса), но не гарантирует элиминацию вируса из окружающих тканей и базального слоя. Вакцинация после операции индуцирует мощный системный иммунный ответ (выработку IgG), который блокирует повторное инфицирование здоровых клеток шейки матки высвобождающимися вирионами, предотвращая реинфекцию и рецидив заболевания. Авторы справедливо указывают, что данный подход должен быть рассмотрен как эффективный стандарт ведения пациенток после деструктивного или эксцизионного лечения CIN.

Новые горизонты: новые вакцины и исследования

Фармацевтический рынок не стоит на месте, отвечая на запрос о доступности и эффективности вакцинопрофилактики.

1. Новая квадривалентная вакцина (Индия)

В авторитетном журнале The Lancet Oncology в 2023 году были опубликованы результаты рандомизированного многоцентрового исследования фазы 2/3 новой квадривалентной вакцины против ВПЧ, разработанной в Индии (Serum Institute of India) [2].

В исследовании сравнивали иммуногенность и безопасность нового препарата у девочек и мальчиков в возрасте 9–14 лет с уже признанной оригинальной квадривалентной вакциной у молодых женщин (15–26 лет). Результаты продемонстрировали высокую безопасность и не меньшую иммуногенность (non‑inferiority), что расширяет глобальные возможности для вакцинации в развивающихся странах.

2. Российская вакцина «Цегардекс»

Отечественная наука также сделала важный шаг вперед. В период 2024–2025 годов на базе ведущих клинических центров, включая Сеченовский Университет, были проведены клинические исследования новой российской четырехвалентной вакцины «Цегардекс» (направленной против 6, 11, 16, 18 типов ВПЧ).

В рамках исследований проводилось прямое сравнение «Цегардекса» с импортным золотым стандартом — вакциной «Гардасил». Результаты клинических испытаний подтвердили полную сопоставимость отечественной вакцины по профилю безопасности, переносимости и, главное, по уровню выработки защитных антител (иммуногенности). Это открывает новые перспективы для импортозамещения в рамках национальных программ вакцинации.

Терапевтические вакцины: миф или реальность близкого будущего?

Врачам-гинекологам на приемах часто задают вопрос: «Можно ли вылечить уже имеющуюся инфекцию вакциной?»

Важно четко разграничивать:

• Профилактические вакцины (те, что мы используем сегодня) направлены на выработку нейтрализующих антител к белку капсида L1. Они предотвращают проникновение вируса в клетку, но не могут уничтожить уже инфицированные клетки.
• Терапевтические вакцины призваны стимулировать клеточный Т-опосредованный иммунный ответ против ранних онкопротеинов ВПЧ (преимущественно E6 и E7), которые экспрессируются уже зараженными и опухолевыми клетками.

На сегодняшний день ведутся активные разработки терапевтических вакцин с использованием новых адъювантов. Однако ни одна терапевтическая вакцина пока не получила одобрения для широкого клинического применения — крупные международные клинические испытания III фазы не смогли достичь своих первичных конечных точек эффективности.

Резюме для практикующего врача: что действительно работает?

1. Первичная профилактика — абсолютный лидер эффективности. Вакцинация подростков (идеально до дебюта половой жизни) снижает риск РШМ практически до нуля.
2. Вакцинация взрослых женщин (вплоть до 45 лет) может быть обоснована. Она защищает от тех типов вируса, с которыми женщина еще не встретилась, и снижает риск реактивации латентной инфекции.
3. Адъювантная вакцинация после эксцизии при CIN — новый стандарт. Использование четырехвалентной вакцины после хирургического лечения шейки матки снижает риск рецидивов CIN в 10 раз. Это важнейший инструмент в руках практикующего гинеколога для ведения ВПЧ-позитивных пациенток.
4. Расширение портфеля вакцин. Появление новых локальных и международных вакцин (таких как «Цегардекс» в РФ или квадривалентная вакцина в Индии) делает иммунопрофилактику более доступной для населения.

Внедрение этих принципов в рутинную практику позволяет не просто вести наблюдение за пациентками с ВПЧ, но и осуществлять активный, патогенетически обоснованный контроль над инфекцией.

Список литературы:

1. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Набиева В.Н. Эффективность вакцинации против ВПЧ в профилактике рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий после эксцизионных методов лечения. Гинекология, акушерство и перинатология. 2021; 20(4): 38‑44. DOI: 10.20953/1726‑1678‑2021‑4‑38‑44.
2. Immunogenicity and safety of a new quadrivalent HPV vaccine in girls and boys aged 9–14 years versus an established quadrivalent HPV vaccine in women aged 15–26 years in India: a randomised, active‑controlled, multicentre, phase 2/3 trial. The Lancet Oncology, 2023.
3. Материалы клинических исследований вакцины «Цегардекс» (Сеченовский Университет, 2024–2025).
4. Квадривалентная вакцина против ВПЧ: профилактика рака и генитальных кондилом // Акушерство и гинекология (обзорная статья).