Российские эндокринологи пересмотрели подход к проверке на дефицит витамина D. Врачи пришли к выводу, что научно обоснованной нормы в этом вопросе не существует, поэтому проходить обследование необходимо только людям из конкретной группы риска. Это может серьезно повлиять на рынок медицинских анализов, где проверка уровня витамина D является самым популярным запросом. Впрочем, эксперты отмечают, что документ ссылается на преимущественно зарубежные рекомендации, где не учитываются российские географические реалии.

Российская ассоциация эндокринологов опубликовала проект новых клинических рекомендаций по лечению дефицита витамина D, обратил внимание “Ъ”. Документ должен сменить действующую версию, принятую в 2021 году. Среди прочего авторы рекомендаций отмечают, что большая часть Российской Федерации находится в северной широте выше 35-й параллели, где из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март человеческая кожа практически не вырабатывает витамин D. Отметим, что во многом благодаря этому географическому фактору россияне привыкли объяснять самые разные проблемы со здоровьем именно дефицитом витамина D. В результате анализ на уровень его содержания в организме стал самым популярным коммерческим медицинским исследованием в стране.

По просьбе “Ъ” в 2022 году крупнейшие лабораторные службы подсчитали, что этого вопроса касаются 50–70% обращений к ним. При этом направление от врача имеют меньше 10% таких клиентов.

Часть клинических рекомендаций посвящена разбору необходимости этих проверок. Подчеркивается, что в мировом научном сообществе нет единого мнения о норме содержания витамина D в организме. Сейчас таковой считается концентрация 30–60 нг/мл в сыворотке крови. В частности, при падении уровня ниже 30 нг/мл у пожилых людей резко растет риск переломов. Однако международные исследования показывают, что у значительного числа жителей Северной Америки, Европы и России уровень витамина D в реальности ниже 30 нг/мл, что ставит под вопрос границу нормы. При этом большинство ученых сходятся в том, что «явно недостаточен для всех возрастов» другой показатель — ниже 12 нг/мл. Поэтому некоторые исследователи считают необходимым понизить границу хотя бы до 20 нг/мл.

Авторы российских клинических рекомендаций пока на это не решились. Однако они снизили уровень убедительности (то есть оценку того, насколько врачи могут доверять той или иной рекомендации) нормы в 30–60 нг/мл — с наивысшего значения (А) до самого слабого (С). «Для оценки оптимальных пороговых значений требуется проведение дополнительных исследований с включением пациентов с более низкими уровнями витамина D и более продолжительным периодом наблюдения»,— прокомментировали они. Ситуация усугубляется тем, что многие лаборатории делают анализы неточно и результаты могут сильно различаться. Поэтому авторы рекомендуют пациентам пересдавать анализы в одной и той же лаборатории, чтобы отслеживать динамику без ошибок.

В целом документ рекомендует назначать обследование на дефицит витамина D только людям из группы риска — прежде всего пожилым.

Также это пациенты с заболеваниями костей, эндокринной системы, ожирением, хронической болезнью почек, синдромами мальабсорбции (нарушением пищеварительной способности тонкого кишечника). Кроме них проверяться нужно беременным и кормящим женщинам, людям с темным оттенком кожи и принимающим препараты, влияющие на метаболизм витамина D.

Если анализ показал у человека из группы риска менее 20 нг/мл, то необходима проверка на сопутствующие заболевания, если от 20 до 30 нг/мл — то необходимо поднять его до уровня 30–60 нг/мл. После этого анализ следует повторить через 8–12 недель.

Авторы рекомендуют врачам назначать пациентам колекальциферол (D3), который, по их мнению, обладает большей эффективностью по сравнению с D2. Также в документе советуют всем гражданам «адекватное возрасту» потребление кальция с пищей. Чтобы покрыть суточную потребность (1000–1300 мг), взрослому человеку необходимо не менее трех порций молочных продуктов в день. Если получить нужное количество кальция с едой не получается, допустим прием дополнительных препаратов, но предпочтительным источником все равно остается пища. В предыдущей версии рекомендация использования биодобавок имела самый высокий уровень убедительности — А. Но в новом документе она также понижена до уровня С.

Руководитель отделения эндокринологии Европейского медицинского центра Камиля Табеева называет «грамотным и взвешенным решением» отказ от назначения добавок кальция с витамином D без показаний. Однако в основной части документа «есть что обсудить», считает она: «Видно, что разработчики во многом ориентируются на иностранные рекомендации, прежде всего американские, где скрининг на уровень витамина D ограничивается по экономическим соображениям и рекомендуется только в исключительных случаях для групп риска. Но необходимо учитывать, что Россия находится в зоне с меньшей инсоляцией, чем многие западные страны, и этот фактор тоже может влиять на эпидемиологию дефицита. Возможно, со временем потребуется адаптация рекомендаций с учетом наших географических особенностей».

Наталья Костарнова, Геор Габараев, Александр Черных