• Okręgowa Izba Lekarska w Białymstoku wystąpiła do Podlaskiego OW NFZ o wiążącą interpretację rozliczania pakietów ST 30D–ST 30G u dzieci i młodzieży. Odpowiedzi udzieliła dyrektor Podlaskiego OW NFZ Annę Rzemek
• OIL w Białymstoku zadała pytania m.in. o prace rezydentów i stażystów pod okiem opiekunów, o częstotliwość świadczeń „raz w roku”, o łączenie procedur w ramach pakietów, o rozliczanie świadczeń bólowych oraz o metodologię wyceny AOTMiT
• Dentyści wskazywali na ryzyko niejednolitego stosowania przepisów, wystąpienia niezamierzonych błędów w sprawozdawczości i w efekcie obciążania przez NFZ kosztami świadczeniodawców 

NFZ wprowadził 1 września nowe pakiety higienizacyjne w stomatologii dziecięcej, zmieniając zasady rozliczeń dotychczasowych procedur. To odpowiedź na rosnące koszty świadczeń obejmujących m.in. usuwanie kamienia nazębnego, który - w ocenie publicznego płatnika - u małych pacjentów występuje stosunkowo rzadko.

Obowiązujące zmiany, choć ukierunkowane na racjonalizację wydatków i doprecyzowanie zakresu świadczeń gwarantowanych - wywołały w środowisku świadczeniodawców szereg wątpliwości interpretacyjnych.

O powstałym problemie pisaliśmy szczegółowo m.in. w artykułach:

• Od 1 września nowe zasady rozliczania przez NFZ świadczeń stomatologicznych dla dzieci. Praca ze stoperem
• NFZ wyjaśnia dlaczego zmieniono pakiety higienizacyjne u dzieci. Kto zyska?
• NFZ zmienił zasady leczenia dzieci, a teraz czeka na nasze wpadki - mówią dentyści

Na pierwszy plan wybijają się postulaty lekarzy dentystów o jasne sformułowanie reguł, w oparciu o które należałoby realizować kontrakty. 

Ostatnio z wnioskiem o wydanie wiążącej interpretacji dotyczącej zasad stosowania, sprawozdawania i rozliczania znowelizowanych pakietów higienizacyjnych dla dzieci i młodzieży (ST 30D, ST 30E, ST 30F, ST 30G) oraz ich łączenia z innymi świadczeniami stomatologicznymi do OW NFZ w Białymstoku wystąpiła Okręgowa Izba Lekarska w Białymstoku.

Lekarze dentyści chcieli znać odpowiedzi na szereg szczegółowych kwestii.

Odpowiedzi takich udzielił Podlaski OW NFZ (pismo podpisane przez dyrektor Annę Rzemek).

Czy pakiet ST 30D, jeżeli zgodnie z opisem może być wykonany raz w roku, powinien być sprawozdawany czterokrotnie w roku, analogicznie do pakietu ST 30, czy też należy go wykazywać jeden raz w połączeniu z pakietem ST 30E, a pozostałe trzy realizacje rozliczać w innych konfiguracjach określonych dla danego schematu świadczeń?

KS OIL w Białymstoku chciała wiedzieć jakie są jednoznaczne wskazanie prawidłowego sposobu sprawozdawania ST 30D wraz z przykładowym sposobem wykazania świadczeń w ciągu roku.

NFZ: Sposób sprawozdawania pakietu ST30D Pakiet ST30D może być sprawozdany raz w roku z uwagi na to, że zawiera w sobie instruktaż higieny jamy ustnej, który zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia [1] przysługuje ubezpieczonemu 1 raz w roku. Pakiet 30D zawiera w sobie usunięcie złogów miękkich z ½ łuku zębowego, w związku z powyższym w przypadku usuwania złogów miękkich również z innych lokalizacji jamy ustnej można dosumować pakiety ST30E odpowiadające tym lokalizacjom

Czy pakiety ST 30D oraz ST 30F, których opis wskazuje na możliwość wykonania raz w roku, mogą być faktycznie sprawozdawane jeden raz w roku, zgodnie z ich opisem, mimo że zawierają procedurę 23.0101, którą również można wykazać raz w roku?

Czy zatem fakt zawarcia procedury 23.0101 określonej w pakiecie ST 30D lub ST 30F nie powoduje ograniczenia możliwości wykonania danego pakietu zgodnie z jego opisem?

W ocenie świadczeniodawców kwestia ta ma istotne znaczenie praktyczne, ponieważ przyjęcie interpretacji, zgodnie z którą pakiety te nie mogą być realizowane w pełnym zakresie przewidzianym ich opisem, mogłoby prowadzić do ograniczenia dostępności świadczeń i pozostawać w sprzeczności z zasadami realizacji świadczeń gwarantowanych.

Lekarze dentyści zwracają uwagę, że w uzasadnieniu zmian NFZ wskazał, iż suma procedur związanych z usuwaniem złogów pozostaje bez zmian. To może wskazywać na zachowanie dotychczasowego zakresu świadczeń wynikającego z koszyka świadczeń gwarantowanych.

W tej sytuacji nie jest jasne w jaki sposób należy interpretować tę zasadę jeśli chodzi o możliwość realizacji pakietów ST 30D i ST 30F.

NFZ Częstotliwość realizacji pakietów ST30D i ST30F Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia [1] instruktaż higieny przysługuje świadczeniobiorcy raz w roku. Pakiety zawierające instruktaż to ST30D, ST30F,ST33, ST33A.

Świadczeniodawcy prosili o przedstawienie metodologii zastosowanej przez AOTMiT przy wycenie pakietów higienizacyjnych ST 30D - ST 30G:

• jakie elementy kosztowe zostały uwzględnione przy kalkulacji wartości punktowej poszczególnych pakietów,
• jakie procedury i czasy ich realizacji przyjęto do kalkulacji,
• jakie współczynniki zostały zastosowane,
• w jaki sposób uwzględniono czas pracy personelu, koszty materiałów oraz organizację świadczenia.

Świadczeniodawcy zwracali uwagę, że pakiet obejmujący badanie jamy ustnej oraz lakierowanie, po zastosowaniu odpowiedniego współczynnika, uzyskuje wyższą wartość punktową niż pakiet obejmujący obie procedury wraz z usuwaniem złogów miękkich.

Wobec takiej sytuacji autorzy pisma do NFZ wnioskowali o udostępnienie lub wskazanie dokumentu zawierającego kalkulację wyceny przygotowaną przez AOTMiT dla poszczególnych pakietów higienizacyjnych (wraz z założeniami przyjętymi do tej kalkulacji).

NFZ: Metodologia wyceny pakietów higienizacyjnych przez AOTMiT

NFZ nie dysponuje metodologią wyceny pakietów higienizacyjnych przez AOTMiT. W tej sprawie należy zwrócić się bezpośrednio do AOTMiT.

Świadczeniodawcy zapytali: czym NFZ kierował się przy ustalaniu braku możliwości łączenia pakietów ST 30E oraz ST 30G z pakietem ST 34 - badanie kontrolne.

Wątpliwość dotyczy przede wszystkim świadczeń udzielanych dzieciom, dla których badanie kontrolne stanowi istotny element procesu diagnostyczno-profilaktycznego, w szczególności u dzieci małych oraz w okresie wymiany uzębienia.

Lekarze dentyści chcieli wiedzieć:

• jakie przesłanki merytoryczne i organizacyjne stanowiły podstawę wprowadzenia tego ograniczenia;
• czy była analizowana konsekwencja takiego rozwiązania dla organizacji leczenia dzieci;
• czy ograniczenie to ma na celu zapobieganie podwójnemu rozliczaniu tych samych czynności, a jeżeli tak — jakie konkretne czynności są uznawane za dublujące się.

Brak możliwości połączenia tych świadczeń może powodować konieczność umawiania dziecka na dodatkową wizytę, niejednokrotnie w bardzo krótkim odstępie czasu, co może skutkować zwiększeniem liczby wizyt, obciążeniem rodziców oraz wydłużeniem kolejek do świadczeń stomatologicznych.

Powstało zatem kolejne pytanie czy prowadzone były analizy wpływu tego rozwiązania na dostępność świadczeń dla dzieci.

NFZ: Brak możliwości łączenia ST30E i ST30G z pakietem ST34 Zgodnie z § 13 ust. 1 pkt 6 zarządzenia [2] wycena pakietów świadczeń określona w załączniku 1c do zarządzenia obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe w zakresie koniecznym do udzielenia świadczeń wskazanych w pakietach.

Wykonujący świadczenia stomatologiczne wystąpili o wyjaśnienie, w jaki sposób będzie funkcjonowało rozliczanie świadczeń udzielanych pacjentom z bólem oraz pacjentom po urazach, w sytuacji gdy świadczeniodawca w danym okresie wykorzystał już czas lub zakres świadczeń przewidziany w pakietach higienizacyjnych.

Powstały wątpliwości co po wykorzystaniu wskazanego w pakietach czasu:

• czy świadczenia udzielane pacjentom bólowym i urazowym będą nadal prawidłowo rozliczane na zasadach właściwych dla tych świadczeń;
• czy być może system informatyczny będzie blokował możliwość ich rozliczenia;
• ewentualnie czy świadczenia te mogą zostać zakwestionowane podczas kontroli z uwagi na wcześniejsze wykorzystanie limitu czasu wynikającego z realizacji pakietów higienizacyjnych.

Autorzy pytań wnioskowali  o jednoznaczne wskazanie zasad postępowania w przypadku konieczności zapewnienia pacjentom dostępu do świadczeń pilnych.

NFZ: Rozliczanie świadczeń bólowych i urazowych po wykorzystaniu czasu przewidzianego w pakietach higienizacyjnych.

Organizacja pracy podmiotu oraz udzielanie świadczeń należy do obowiązków świadczeniodawcy. Normy czasowe określają minimalny czas udzielania świadczenia, co oznacza że mogą trwać dłużej w zależności od stanu zdrowia pacjenta.

Sytuacje wyjątkowe, np. przekroczenie godzin pracy w zgłoszonym harmonogramie spowodowane zgłoszeniem się pacjenta z bólem oraz pacjenta po urazie, należy wyjaśniać z oddziałem wojewódzkim NFZ.

Świadczeniodawcy wnioskowali o wskazanie podstawy merytorycznej oraz zasadności ograniczenia powodującego brak możliwości wykonania lakierowania zębów u dziecka po uprzednim usunięciu złogów twardych, jeżeli takie ograniczenie wynika z konstrukcji pakietów lub zasad ich łączenia.

Lekarze dentyści wskazali na wątpliwość wynikające z charakteru obu czynności. Lakierowanie zębów jest procedurą o charakterze profilaktycznym, natomiast usunięcie złogów twardych jest czynnością o innym charakterze i innym celu klinicznym.

Czy zatem ograniczenie możliwości wykonania lakierowania po usunięciu złogów twardych zostało wprowadzone:

• z przyczyn klinicznych;
• z przyczyn dotyczących kalkulacji czasu i kosztów świadczenia;
• czy wyłącznie z przyczyn związanych z zasadami rozliczania i konstrukcją pakietów.

Powstało pytanie czy przy ustalaniu tego ograniczenia uwzględniano fakt, że lakierowanie stanowi zabieg profilaktyczny, a nie procedurę służącą znoszeniu nadwrażliwości pozabiegowej.

NFZ: Brak możliwości lakierowania zębów u dzieci po usunięciu złogów twardych

Zabieg usuwania złogów nazębnych twardych może zostać zakończony procedurą znoszenia nadwrażliwości pozabiegowej, która jest uwzględniona w cenie pakietu.

Lakierowanie zębów jako odrębny zabieg profilaktyczny nie jest łączony z procedurą usuwania kamienia nazębnego, co zostało wyrażone w korespondencji Izb Lekarskich, konsultantów oraz lekarzy specjalistów napływającej do NFZ i jak wskazywano, nie ma podstaw merytorycznych do łączenia tych zabiegów.

Lekarze dentyści wystąpili o jednoznaczne wyjaśnienie, w jaki sposób należy rozumieć określenie „raz w roku" znajdujące się przy opisie poszczególnych pakietów.

Czy takie sformułowanie oznacza możliwość wykonania świadczenia:

• albo raz w roku kalendarzowym (od I stycznia do 31 grudnia danego roku);
• albo wykonanie świadczenia w odstępie 12 miesięcy od daty poprzedniego wykonania świadczenia.

Powstało dodatkowe pytanie czy zasada ta jest jednakowa dla wszystkich pakietów ST 30D - ST 300 oraz czy w systemie sprawozdawczym istnieje automatyczna kontrola tego ograniczenia.

NFZ: Określenie „raz w roku” odnosi się do roku kalendarzowego.

NFZ nie publikuje zasad działania mechanizmów weryfikacji, w przypadku zablokowania przez system prawidłowo sprawozdanego świadczenia należy skontaktować się z oddziałem wojewódzkim w celu wyjaśnienia sprawy i dopuszczenia do rozliczenia świadczenia. 

Realizujący świadczenia wystąpili o jednoznaczne wskazanie, do kogo należy przypisać czas realizacji świadczenia:

• do pacjenta;
• do osoby wykonującej świadczenie;
• do całego procesu udzielania świadczeń przez świadczeniodawcy.

Przykładowo: 

• w godz. 10:00 - 10:15 lekarz stażysta wykonuje u pacjenta A świadczenie ST30D, spełniając wymagany minimalny czas jego realizacji;
• w tym samym czasie lekarz opiekun udziela świadczenia innemu pacjentowi B, wykonując np. leczenie zachowawcze.

W ocenie świadczeniodawcy są to dwa niezależne świadczenia, dotyczące dwóch różnych pacjentów, wykonywane przez dwóch różnych lekarzy, a zatem równoległość czasowa nie powoduje nakładania się świadczeń u tego samego pacjenta.

Wykonujący procedury chcieli wiedzieć 

• czy dopuszczalne jest równoczesne wykonywanie:
  - świadczenia ST3013 - ST30G przez lekarza stażystę lub rezydenta u jednego pacjenta;
  - innego świadczenia stomatologicznego przez lekarza opiekuna u innego pacjenta
• czy minimalny czas realizacji pakietu ST30D - ST3OG należy przypisywać wyłącznie do czasu pracy osoby faktycznie wykonującej dane świadczenie, czy też czas ten jest traktowany jako czas, w którym lekarz opiekun powstający w relacji nadzoru nie może wykonywać świadczeń u innego pacjenta?
• czy określenie, że dane świadczenia „nie łączą się" lub „wykluczają się czasowo", odnosi się wyłącznie do świadczeń wykonywanych u tego samego pacjenta, czy również do równoległego wykonywania świadczeń przez różnych lekarzy u różnych pacjentów?
• czy fakt, że lekarz stażysta lub rezydent wykonuje świadczenie pod nadzorem lekarza opiekuna powoduje konieczność przypisania czasu jego świadczenia również do czasu pracy lekarza opiekuna?
• czy lekarz opiekun może w czasie, w którym nadzorowany przez niego lekarz stażysta lub rezydent realizuje pakiet ST30D - ST30G, udzielać świadczeń innemu pacjentowi
  (jeżeli odpowiedź na pytanie to byłaby negatywna, świadczeniodawcy wnioskują o wskazanie konkretnej podstawy prawnej lub kontraktowej, z której wynika zakaz równoległego udzielania świadczeń dwóm różnym pacjentom przez dwóch różnych lekarzy).
• w  jaki sposób świadczeniodawca powinien wykazywać w systemie sprawozdawczym równoczesne wykonywanie świadczeń przez lekarza stażystę lub rezydenta oraz lekarza opiekuna, jeżeli świadczenia dotyczą różnych pacjentów i są wykonywane niezależnie od siebie;
• jak opisać sytuację, w której świadczenie ST30D - ST3OG wykonuje lekarz rezydent, a lekarz opiekun w tym samym czasie udziela świadczenia innemu pacjentowi.

Świadczeniodawcom zależy na wskazaniu praktycznego sposobu postępowania, który nie będzie prowadził do nieuzasadnionego „blokowania" czasu pracy lekarza opiekuna wyłącznie z tego powodu, że lekarz stażysta lub rezydent realizuje w tym samym czasie świadczenie u innego pacjenta.

NFZ: Równoległe wykonywanie świadczeń przez lekarza stażystę/rezydenta oraz lekarza opiekuna u różnych pacjentów Zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia [3] świadczenia są udzielane osobiście przez osoby wykonujące zawody medyczne [4], zgodnie z harmonogramem.

Pod odpowiedziami podpisała się Anna Rzemek dyrektor Podlaskiego OW NFZ. 

Podstawa prawna:

[1] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. z 2025 r. poz. 615 ze zm.)

[2] Zarządzenie nr 60/2023/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne z 5 kwietnia 2023 r.

[3] Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z 8 września 2015 r. (Dz.U. z 2026 r. poz. 712 ze zm.)

[4] Ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2026 r. poz. 156 ze zm.).

W celu zapewnienia prawidłowej realizacji i sprawozdawania świadczeń podmioty je realizujące wystąpiły o udostępnienie lub wskazanie dokumentów będących podstawą:

• konstrukcji pakietów ST 30D—ST 30G;
• określenia częstotliwości ich realizacji;
• ustalenia zasad łączenia i wykluczeń pomiędzy poszczególnymi pakietami;
• wyceny punktowej poszczególnych pakietów;
• ustalenia ograniczeń dotyczących łączenia z pakietem ST 34;
• zasad kontroli i walidacji tych świadczeń w systemie rozliczeniowym.

Świadczeniodawcy wnioskowali o przekazanie kalkulacji AOTMiT dotyczącej wyceny pakietów higienizacyjnych wraz z założeniami dotyczącymi czasu realizacji poszczególnych procedur i wykorzystanych współczynników.

Formułujący wątpliwości liczyli na konkretne przepisy, zarządzenia, materiały AOTMiT, opisy produktów rozliczeniowych lub inne dokumenty, na podstawie których przyjęto poszczególne zasady rozliczania świadczeń.