Immaginate una città, con i segnali delle vie elettriche che corrono nelle fibre sotto l’asfalto. A un certo punto, in un quartiere, le luci si spengono, perché magari è è alterato un passaggio nelle strade che portano energia. Oppure si accendono e si spengono senza possibilità di controllo. Anche nel cuore può accadere qualcosa di simile. Il segnale elettrico che coordina il regolare flusso dei movimenti tra atri e ventricoli si può alterare. Per capire cosa può accadere, rivediamo le “linee” elettriche cardiache. La stazione di partenza, il pacemaker naturale del cuore, è il nodo del seno, che si trova nell’atrio destro e fa nascere lo stimolo elettrico: questo si propaga prima all’atrio per poi scendere al nodo atrioventricolare, dove la linea viene “smistata” ai ventricoli attraverso binari anatomicamente definiti. Il percorso prosegue infatti nel fascio di His, che nasce dal nodo atrioventricolare e scende verso il basso e si divide in una branca sinistra ed una destra per poi scendere verso la parte bassa dei ventricoli. Per quanto la cardiochirurgia sia sempre meno invasiva, il bisturi può anche accendere l’irregolarità del ritmo o acuirne l’intensità. Per questo, sia prima che dopo l’operazione, appare fondamentale il ruolo di un cardiologo specializzato in elettrofisiologia, che agisce all’interno del team che segue il paziente.

L’attenzione ai disturbi del ritmo cardiaco è di grande importanza. E se da un lato in certi casi diventa necessario impiantare un pacemaker per regolare il ritmo o un defibrillatore che dia la “scossa” in caso di fibrillazione ventricolare riportando alla normalità il flusso elettrico del ventricolo, evitando i rischi legati alla mancata funzione di spinta del sangue da parte del cuore, dall’altro occorre considerare che la presenza di questi dispositivi può risultare associata a un aumento del rischio di ricoveri per insufficienza cardiaca o di decesso. A segnalarlo è una ricerca apparsa su Heart, coordinata da Laura Alice David dell’Università di Göteborg. Lo studio, che non permette di rilevare un rapporto causa-effetto ma rivela solo un’associazione, ha esaminato gli esiti a lungo termine dell’impianto di un pacemaker permanente o di un defibrillatore poco dopo un intervento di cardiochirurgia. Sono stati valutati, nei quasi sette anni di osservazioni, i dati dei registri svedesi su oltre 76.000 persone, seguite per quasi sette anni. Tra questi, il 2,8% ha avuto un pacemaker permanente e 1 su 200 un defibrillatore impiantabile entro un mese dall’operazione. Risultato: i rischi aumentano in presenza di device di questo tipo. Gli stessi autori scrivono che l’impianto di pacemaker risulta spesso inevitabile e salvavita. Ma forse puntare a strategie di stimolazione per questi pazienti che riducano il rischio che i ventricoli si contraggano in modo non sincronizzato e l’attenzione a eventuali segni di insufficienza cardiaca precoci potrebbe essere d’aiuto per il futuro.

«Sicuramente nei soggetti che vengono sottoposti a chirurgia cardiaca valvolare, soprattutto se si parla della valvola aortica, c’è il rischio di compromettere la conduzione a livello del nodo atrio-ventricolare, per compressione meccanica o ischemia o lesione dei tessuti – commenta Giulio Molon, Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Cardiologia del’l’Irccs Sacro Cuore Don Calabria di Negrar (Verona) -. In questi casi è necessaria la stimolazione tramite pacemaker». Attenzione però: la classica modalità di stimolazione del ventricolo destro in apice potrebbe provocare però dissincronia della contrazione intra ed interventricolare con possibile esito in cardiomiopatia, scompenso cardiaco e fibrillazione atriale come riporta lo studio. «Per evitare questo problema da alcuni anni ormai si eseguono impianti del catetere ventricolare, e più recentemente anche di quello atriale, sul sistema di conduzione – segnala Molon, che ricorda anche come attenzione particolare vada prestata nei pazienti sottoposti ad interventi di cardiochirurgia come il Bypass aorto-coronarico». Può essere più frequente in questi casi la presenza di un precedente infarto con cicatrici del muscolo cardiaco talora estese e riduzioni anche severe della contrattilità ventricolare. Anche per questo non è raro trovare casi di tachicardia o fibrillazione ventricolare e si può quindi impiantare un defibrillatore per prevenire la morte improvvisa aritmica, ma soprattutto occorre prestare attenzione al rischio di evoluzione verso lo scompenso.

«Una modalità utilissima in questi pazienti per ridurre gli eventi di questo tipo è la gestione tramite telemedicina, ossia l’utilizzo di trasmettitori/App che permettono di collegare il pacemaker o defibrillatore del paziente direttamente dal proprio domicilio al centro di impianto – conclude l’esperto -. In questo modo siamo in grado di cogliere molto in anticipo, ancora prima che il paziente abbia sintomi, segni premonitori di scompenso, potendo iniziare eventualmente terapie, effettuare valutazioni ambulatoriali o altre misure tali da evitare lo scompenso in forma manifesta e clinica. Noi seguiamo dal 2008 la totalità dei nostri pazienti impiantati e questo ha ridotto drasticamente il numero degli accessi urgenti di questi pazienti».

In particolare, con la gestione a distanza si può avere il controllo remoto dei device: lo specialista riceve i dati dal dispositivo e, anche in anticipo sui sintomi dello scompenso, può sentire il paziente, consigliargli aggiustamenti terapeutici e/o cambi di stile vita/alimentazione, oltre a consigliare un’eventuale visita o un ricovero per mettere a punto le terapie prima di un accesso in ospedale urgente per scompenso, che peggiora la prognosi del malato.