Depuis le milieu du XIX^e siècle, les progrès de la gynécologie-obstétrique ont permis une meilleure surveillance des grossesses et une diminution considérable de la mortalité maternelle et infantile (lire « La naissance de la “naissance moderne” », en bas de page). Des avancées qui ont aussi donné la possibilité aux femmes d’avoir des enfants à un âge de plus en plus avancé.

Mais, ces cinq dernières années, le taux de mortalité périnatale (nombre d’enfants nés sans vie ou décédés lors des sept premiers jours) a atteint 11,2 pour 1000 en 20241, alors qu’il était de 10,6 pour 1000 en 2021. Cela représente 7398 enfants nés sans vie ou nés vivants mais décédés dans leurs sept premiers jours de vie, sur un total de 661 822 naissances.

Les récentes données sur la mortalité infantile (jusqu’à 1 an) sont également inquiétantes. Celle-ci a atteint 4,1 décès pour 1000 en 2024, contre 3,5 pour 1000 dix ans plus tôt. Ce qui place la France au 21^e rang européen… Un rapport alarmant de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) qui synthétise toutes ces informations a été rendu public début août 20262.

Les causes de cette détérioration du suivi des naissances sont multiples et pour partie méconnues. Mais plusieurs études mettent en cause l’augmentation du recours à des actes techniques pas toujours nécessaires. À commencer par les échographies.

La moitié des femmes enceintes déclarent 6 échographies ou plus, contre les 3 recommandées (1 par trimestre). Pourtant, l’imagerie prénatale n’est pas infaillible lorsqu’il s’agit de détecter des anomalies. D’après l’Inserm3, seulement 21 % des bébés porteurs d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU) ont été correctement diagnostiqués pendant la grossesse. Et près de la moitié de ceux présentant une suspicion de RCIU avaient un poids normal à la naissance. Des erreurs de dépistage « qui augmentent le risque de césarienne programmée et de déclenchement du travail », indiquent les auteurs de l’étude.

Une situation que connaît bien et déplore Anne Chantry, sage-femme et épidémiologiste à l’Inserm : « Les soignants prêtent à ces outils des pouvoirs magiques et en oublient de compléter les informations tirées de ces machines avec les examens cliniques habituels, comme mesurer la hauteur de l’utérus sur le ventre, palper le ventre pour identifier la présentation fœtale, peser la patiente, prendre sa tension… »

Il faut bien distinguer le suivi médical, obligatoire et nécessaire, de la surmédicalisation (multiplication des actes de surveillance comme le monitorage, les échographies, les touchers vaginaux à répétition…) ou de la technicisation à outrance (césarienne programmée, épisiotomieFermerÉpisiotomie : acte chirurgical consistant à inciser le périnée pour faciliter l’expulsion du bébé., déclenchement ou accélération du travail par injection d’ocytocine…). Ces pratiques, pas toujours nécessaires, voire risquées et perçues comme intrusives par les femmes, restent encouragées dans la plupart des établissements – publics comme privés. 

En France, comme dans tous les pays industrialisés, le taux de déclenchement artificiel des accouchements augmente, de 22 % entre 2010 et 2016 à presque 26 % en 2021 (date de la dernière enquête périnatale nationale disponible)4. Ces déclenchements interviennent également de plus en plus tôt, même chez les femmes qui pourraient atteindre sans risque la fin du terme.

Quant aux césariennes, leur nombre a quadruplé en France depuis les années 1970. En 2021, 1 accouchement sur 5 s’effectuait par césarienne, tandis que l’OMS préconise un taux de 10 à 15 %. « Dans certaines cliniques privées, alerte Clélia Gasquet-Blanchard, maîtresse de conférences à l’École des hautes études en santé publique et attachée au laboratoire Espaces et sociétés5, les césariennes représentent 50 % des accouchements. »

Pourquoi une telle envolée des déclenchements artificiels et des césariennes ? « Ce qui prime, c’est la satisfaction des patientes, pas leur sécurité, explique Clélia Gasquet-Blanchard. Plutôt que les rassurer, on justifie la peur qu’ont de nombreuses femmes d’accoucher par voie basse. Sans oublier que les césariennes pouvant être programmées en dehors des week-ends et jours fériés, elles permettent un plus grand confort du travail soignant. »

En contrôlant ainsi la situation, médecins et patientes ont le sentiment de prendre moins de risques. De plus, pour les cliniques privées, un accouchement par césarienne est plus rentable qu’un accouchement par voie basse.

Or cette opération chirurgicale ne diminue pas les risques, au contraire ! Certes, les complications maternelles graves sont globalement rares – 1,5 % des accouchements. Mais une étude de l’Inserm a montré que l’accouchement par césarienne est associé à un risque plus élevé de complications graves (principalement hémorragiques) pour la mère que l’accouchement par voie vaginale6. Ce risque est même triplé pour les femmes de 35 ans et plus.

Le Centre de recherche en épidémiologie et de statistiques (Cress) a estimé que 88 % des décès maternels dus à une hémorragie survenus entre 2013 et 2015 étaient évitables7. Il relève que « les principaux facteurs de soins améliorables étaient liés à des retards dans le diagnostic et à la prise en charge chirurgicale, en particulier après un accouchement par césarienne ».

De manière générale, pour les femmes à bas risque, les issues obstétricales sont bien meilleures dans les endroits tout aussi médicalisés mais moins interventionnistes, comme les maisons de naissance. Un groupe de chercheurs et chercheuses, dont Anne Chantry, a réalisé une étude8 sur la qualité des soins prodigués en maison de naissance en 2018. Le résultat est éloquent : 2 fois moins d’extractions instrumentales (ventouse ou forceps), 2 fois moins de césariennes et 3 fois moins d’épisiotomies. En revanche, on observe 2 fois plus de risques de complications rares, comme les hémorragies du post-partum.

Plusieurs facteurs (recul de l’âge de la procréation, obésité, procréation médicalement assistée et grossesses gémellaires en hausse…) contribuent à une augmentation des grossesses à risque qui justifient certains actes. Mais ces dernières restent néanmoins minoritaires. En France, environ 70 % des grossesses sont à bas risque. Alors pourquoi une telle technicisation ?

Cette augmentation du recours à des actes techniques s’expliquerait en premier lieu, selon Anne Chantry, par l’explosion du principe de précaution, décliné sous toutes ses formes dans la société et en particulier dans le domaine de la santé. Une approche de la gestion du risque qui a pris de l’ampleur y compris chez les soignants, « pour se protéger du risque médico-légal, se rassurer et justifier une philosophie de soin où l’on pense qu’il faut tout maîtriser avec la technologie ».

Pour l’épidémiologiste et sage-femme, cette « envie de contrôle » crée une tension : d’un côté, des normes et contraintes nouvelles, pour les soignants comme pour les patients ; de l’autre, la demande – légitime – des femmes à accoucher en toute sécurité sans se sentir dépossédées de leur corps.

Mais ce changement de paradigme, associé à la diffusion de normes dont il est difficile de s’émanciper, a eu pour effet de réduire l’agentivitéFermerAgentivité : capacité pour une personne, un groupe ou un objet à agir de sa propre intention sur son environnement ; capacité d’influence sur le monde. des femmes, estime Clélia Gasquet-Blanchard : « Désormais, les mères doivent avoir une vie sociale, professionnelle, affective et maternelle exceptionnelle ! » Une surresponsabilisation sociétale qui se double d’une infantilisation par les soignants et se traduit par le passage d’un accompagnement à une prise en charge surmédicalisée et technicisée à outrance.

Dans son livre Faire naître – Ce que le capitalisme fait à la maternité, Clélia Gasquet-Blanchard pointe l’« alliance entre pouvoir politique et médical, qu’on voit ressurgir depuis 2024 avec la mise en place d’un vaste plan contre l’infertilité, censé permettre un “réarmement démographique”, selon les termes utilisés par Emmanuel Macron ».

Une série de mesures visant à relever un taux de fécondité historiquement bas sont annoncées : mise en place d’un portail d’information sur la santé reproductive et la fertilité, déploiement de nouveaux centres de conservation des ovocytes, plan d’action contre la mortalité infantile, amélioration des congés parentaux et de l’accueil du jeune enfant…

Clélia Gasquet-Blanchard, qui coordonne depuis 2019 un réseau de prise en charge des femmes enceintes en situation de grande précarité en Île-de-France9, regrette « un plan de natalité où rien n’est dit sur les inégalités sociales » et qui laisse de côté « la périnatalité et la santé maternelle ». Cet angle mort, dit-elle, montre à quel point « ces normes ne sont plus forcément orientées vers la santé de tous et toutes ».

Lire la suite: Des accouchements surmédicalisés (2) : l’industrialisation des naissances

Dès la seconde moitié du XIX^e siècle, le risque de mourir en couches est divisé par 2 en France, passant de 1 % à 0,5 %. La mortalité infantile dégringole elle aussi à 175 pour 1000, contre 300 pour 1000 un siècle plus tôt10.

Ceci résulte de deux mouvements conjoints, analyse Nathalie Sage Pranchère, chargée de recherche en histoire au CNRS11 et présidente de la Société d’histoire de la naissance : « Nourrie par une inquiétude démographique inédite en Europe, la prise de conscience de la mortalité maternelle et infantile entraîne la mise en œuvre d’une politique de médicalisation qui se décline de deux façons :  une réflexion sur les instruments et une amélioration des techniques obstétricales comme la césarienne, d’une part ; et la formation à grande échelle des sages-femmes, d’autre part ».

Environ 60 000 à 70 000 sages-femmes sont formées tout au long du XIX^e siècle en France, suivant « l’idée alors totalement nouvelle que cela est nécessaire pour accompagner un accouchement, car cette pratique relève d’un corps de savoir ».

En parallèle, les maternités se généralisent. À l’époque, ce sont principalement les mères illégitimes (non mariées) ou pauvres qui accouchent à l’Assistance publique, réservée aux indigents jusqu’au début du XX^e siècle. La loi du 21 décembre 1941 ouvre l’hôpital à toutes les classes de la société – donc à toutes les femmes. Dès lors, la moitié des accouchements se font à l’hôpital.

Pour Nathalie Sage Pranchère, cette institutionnalisation résulte à la fois « des améliorations de la technique obstétricale », mais aussi de l’émergence des assurances sociales, dès la fin des années 1920, puis de la création en 1945 de la Sécurité sociale, « qui permet d’accoucher à l’hôpital sans avancer le paiement, contrairement à l’accouchement à domicile ». Et, à partir des années 1950, la biologie, la recherche scientifique et la technologie s’invitent à l’hôpital, le consacrant comme le lieu du progrès médical.

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