Минздрав одобрил к применению врачами-психиатрами первые клинические рекомендации по расстройствам сексуального предпочтения. Документ поясняет врачам, как отличить фантазию от реального вреда, а также устанавливает ступенчатую систему лечения — от психотерапии до препаратов, «выключающих» выработку тестостерона. В беседе с “Ъ” врач-психиатр называет рекомендации «долгожданным мостом» между медициной и правом, но обращает внимание, что авторы документа открыто предупреждают о риске пациентов «попасть под усиленное внимание полиции».

Российское общество психиатров впервые подготовило клинические рекомендации по теме «Расстройства сексуального предпочтения». Фактически это «дорожная карта» лечения таких пациентов для всех врачей страны. Документ утвержден Научно-практическим советом Минздрава РФ и уже опубликован на профильном портале. До этого раздел, посвященный сексуальным девиациям, существовал лишь в руководстве «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», которое было утверждено приказом Минздрава в 1999 году. Однако оно утратило силу в 2012 году и с тех пор не обновлялось.

В новом документе прописан критерий для постановки диагноза «расстройство сексуального предпочтения» (РСП).

Это «длительно существующие периодически возникающие интенсивные сексуальные побуждения или фантазии, включающие необычные предметы или активность», без реализации которых человек начинает страдать. К их числу авторы относят фетишизм, фетишистский трансвестизм (международное движение ЛГБТ признано экстремистским и запрещено в РФ), эксгибиционизм, вуайеризм, педофилию, садомазохизм, а также «множественные и неуточненные формы». Перечень взят из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Большинство зарубежных стран еще в 2022 году перешли на МКБ-11, однако Минздрав РФ не стал этого делать. Как писал “Ъ”, основным камнем преткновения стали изменения, связанные с медицинским подходом к транссексуализму (в МКБ-11 его считают не болезнью, а «состоянием») и педофилии (ее в МКБ-11 назвали «педофильным расстройством»).

Авторы рекомендуют врачам оценивать состояние пациентов по пяти пунктам: возбуждение (насколько сильно аномальные побуждения доминируют в сексуальной жизни), активность (от фантазий без намерения их реализовать до регулярных реальных действий), согласие (от явной вовлеченности партнера до требования полного контроля над ним), дистресс (от тягостных переживаний из-за своих фантазий до абсолютно некритичного отношения к ним) и вред здоровью (от осторожного поведения до получения удовольствия именно от нанесения вреда).

При неясной клинической картине применяются психологические тесты и шкалы. В документе упоминаются и инструментальные методы, такие как полиграф, но отмечается, что в России они не применяются широко из-за отсутствия прозрачных алгоритмов.

Отдельно оговаривается, что аномальное сексуальное поведение не всегда связано с РСП и может быть симптомом шизофрении, органического расстройства личности или интоксикации — в таких случаях необходима дополнительная диагностика.

В документе 1999 года терапия РСП описывалась общими словами: «психофармакотерапия», «внушение в гипнозе», «самовнушение» и так далее, причем без указания конкретных препаратов и доз. В клинических рекомендация выстроена четкая ступенчатая система.

При легкой форме достаточно психотерапии, при умеренной нужно подключить антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, при выраженной — добавить антиандрогены, которые снижают уровень тестостерона. Ну а при тяжелой форме, включающей агрессивно-садистические фантазии или импульсивные реализации, необходимо использовать препараты, которые «выключают» выработку тестостерона. Однако фармакотерапия не должна применяться без психотерапии.

Цель терапии РСП обозначена как снижение аномального сексуального влечения и его проявлений с переходом к формированию нормативных моделей сексуального поведения. В конечном итоге это снизит риск совершения сексуальных преступлений и поддержит способность пациента к успешной жизни в обществе. Авторы рекомендаций отмечают, что «во многих случаях у пациентов сохраняется критика к своему аномальному влечению».

В случае принудительного лечения врач обязан предупредить пациента о возможном разглашении сообщенных им сведений, если в них есть состав преступления.

Появление этих рекомендаций — «долгожданный мост» между медициной и правом, считает доцент кафедры психиатрии РУДН Роман Сулейманов. Он говорит, что документ дает судебно-психиатрическим экспертам четкую научную опору для оценки пациентов перед освобождением или изменением меры пресечения — и тем самым защищает самого врача. Вместе с тем господин Сулейманов обращает внимание на «беспрецедентную по откровенности» часть рекомендаций.

В ней авторы пишут, что при постановке добровольно пришедшего пациента на диспансерный учет «следует учитывать высокий риск его попадания под усиленное внимание полиции». «Это крик о помощи самих ученых,— полагает господин Сулейманов.— Согласно закону, правоохранительные органы имеют прямой доступ к региональным медицинским информационным системам (ЕМИАС) и могут запрашивать списки лиц на диспансерном учете для формирования баз “групп риска”. Таким образом, попытка лечиться добровольно автоматически превращает пациента в объект оперативного интереса, что полностью уничтожает саму идею первичной профилактики сексуального насилия в обществе».

Наталья Костарнова