Клепикова Мария Викторовна, к.м.н., доцент, терапевт, кардиолог, диетолог

Ожирение сегодня рассматривается как одна из наиболее распространенных хронических проблем, тесно связанная с развитием сопутствующих заболеваний и метаболических нарушений. К ним относится и дефицит железа (ДЖ), который у пациентов с ожирением выявляется достаточно часто в разных возрастных и половых группах [1]. Одним из механизмов этой связи считается хроническое низкоинтенсивное воспаление, которое может повышать уровень гепсидина и тем самым снижать доступность железа для организма [1].

Сочетание ожирения и железодефицита способно дополнительно осложнять ведение пациента. Дефицит железа сопровождается утомляемостью, снижением физической работоспособности, извращением вкуса и другими симптомами, из-за которых человеку бывает сложнее соблюдать рекомендации по физической активности и питанию. Поэтому при ожирении важно вовремя оценивать вероятность дефицита железа и учитывать его при выборе общей стратегии лечения.

В лекции «От диагностики к терапии: как вести пациентов с ожирением и дефицитом железа, чтобы минимизировать кардиометаболические риски (в русле клинических рекомендаций): как не пропустить дефицит железа у пациента с ожирением» Мария Викторовна Клепикова, к.м.н., доцент, терапевт, кардиолог и диетолог, рассмотрела проблему сразу с нескольких клинических позиций. В центре внимания были диагностика дефицита железа у пациентов с ожирением, особенности питания и терапии, а также нюансы приема препаратов железа у пациентов, получающих современную медикаментозную терапию ожирения.

Железодефицитная анемия (ЖДА) относится к наиболее распространенным проблемам общественного здравоохранения во всем мире. По оценкам ВОЗ, опубликованным в 2023 году, анемия выявлялась у 29,9% женщин 15-49 лет [2]. В России соответствующий показатель составлял 21,1% [2]. При этом системных эпидемиологических данных по латентному дефициту железа (ЛДЖ) значительно меньше, поэтому реальный масштаб железодефицитных состояний может быть существенно выше.

Данные Global Burden of Disease 2021 позволили шире взглянуть и на причины анемии. У женщин ее развитие долгое время связывали в первую очередь с кровопотерями, однако, ведущим фактором во всем мире оказался алиментарный дефицит железа [3]. В 2021 году с ним было связано 66,2% всех случаев анемии, или около 1,27 млрд случаев, включая 825 млн среди женщин и 444 млн среди мужчин [3]. Недостаточное поступление железа занимало первое место по вкладу в бремя анемии среди населения всех возрастов обоих полов и вносило наибольший вклад в связанную с ней инвалидизацию [3]. По мнению лектора, глобальность проблемы, включая ее распространение в развитых странах, заставляет задуматься о качестве современного рациона и широком присутствии в нем факторов, способных снижать биодоступность железа.

Для России проблема также имеет значительный масштаб. По данным Росстата, в 2022 году анемия была зарегистрирована примерно у 1,5 млн человек [6]. Среди женщин, закончивших беременность, она выявлялась в 35% случаев [6]. Дополнительное представление о распространенности ДЖ дала программа «Ферритин 2023», включившая 1971 амбулаторную пациентку Москвы и Московской области [4]. У молодых женщин показатели ферритина были статистически значимо ниже, чем в старших возрастных группах. В возрасте до 45 лет медиана составляла всего 25 мкг/л, а у двух из трех обследованных концентрация ферритина была ниже порога 40 мкг/л [4]. Чем моложе была пациентка, тем ниже в среднем оказывались запасы железа.

Мария Викторовна подчеркнула, что за этими лабораторными показателями стоят вполне конкретные последствия для повседневной жизни. Молодая женщина с выраженным дефицитом железа может хуже переносить привычную нагрузку, испытывать сложности с учебой и работой, а также с реализацией своего репродуктивного потенциала и дальнейшим воспитанием детей.

Клинические рекомендации по железодефицитной анемии (ЖДА) 2024 г. выделяют несколько категорий пациентов, которым врач амбулаторного звена должен уделять особое внимание. К ним относятся люди с обильной кровопотерей при менструации или другой природы, недостаточным поступлением железа и ЖДА в анамнезе [5]. На практике эти факторы часто сочетаются. У молодых женщин регулярные менструальные потери могут дополняться беременностью, родами и грудным вскармливанием, а ограничения питания при похудении или отказе от продуктов животного происхождения способны дополнительно уменьшать поступление железа. Отдельного внимания требуют пациентки с ожирением, у которых хроническое воспаление и повышение уровня гепсидина могут снижать доступность железа [1]. В пожилом возрасте на первый план выходят коморбидные заболевания и лекарственная терапия, способная нарушать поступление и усвоение железа либо увеличивать риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, оценивать вероятность железодефицита следует с учетом образа жизни, характера питания, сопутствующих заболеваний, физиологических периодов и принимаемой терапии. Особенно это актуально для женщин репродуктивного возраста, у которых несколько факторов риска нередко действуют одновременно.

У пациентов с ожирением метаболические нарушения часто сочетаются с поражением сердечно-сосудистой системы, почек и печени [7], формируя комплекс взаимно отягощающих состояний, получивший название кардио-рено-гепато-метаболического синдрома (КРГМС). Даже при отсутствии явных симптомов у пациента с ожирением могут присутствовать поражения этих органов, что ухудшает его прогноз. Возникает порочный круг, при котором сопутствующие заболевания затрудняют снижение массы тела, а сохраняющееся ожирение способствует дальнейшему прогрессированию нарушений.

Масштаб проблемы хорошо иллюстрирует динамика сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Global Burden of Disease, число людей с ССЗ в мире почти удвоилось с 271 млн в 1990 году до 523 млн в 2019 году, а ежегодное число смертей достигло 18,6 млн [8]. Показательны и результаты крупной тайваньской когорты, включившей более 500 тыс. человек со средним периодом наблюдения 16,5 года [9]. Критериям КРГМС соответствовали 71,5% участников, а среди лиц старше 55 лет распространенность достигала 90%. Каждый дополнительный компонент синдрома, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию, хроническую болезнь почек и дислипидемию, ассоциировался с сокращением ожидаемой продолжительности жизни примерно на 3 года [9].

На этом фоне дефицит железа у пациентов с ожирением легко остается незамеченным. При хроническом воспалении уровень ферритина способен превышать обычные диагностические ориентиры, поэтому оценка только этого показателя может затруднять выявление железодефицита. Типичной ошибкой нередко становится и выбор терапии ДЖ без учета особенностей метаболизма железа при ожирении, что может снижать эффективность коррекции дефицита.

У молодых женщин дефицит железа обычно имеет сразу несколько причин. Помимо уже рассмотренных факторов, таких как физиологическая кровопотеря, грудное вскармливание и вынашивание ребенка, значение имеет, в частности, интервал между беременностями. Если между рождением детей прошло менее трех лет, это рассматривается как самостоятельный фактор риска ДЖ, поскольку запасы железа могут не успеть полноценно восстановиться.

Дополнительную роль играет фазозависимая динамика гепсидина в течение менструального цикла [11]. Его уровень меняется в разные фазы, а вместе с ним меняются условия для всасывания железа. Наиболее низкие значения характерны для ранней фолликулярной фазы, поэтому, по мнению лектора, начало цикла может быть наиболее подходящим периодом для усиления поступления железа с пищей или назначения препаратов железа [11].

По данным ряда российских исследований, дефицит железа выявляется у 60-70% женщин репродуктивного возраста, и особенно часто – у лиц с менструальными нарушениями и сниженным потреблением мясных продуктов [10].

Питание играет особую роль, поскольку одновременно связано и с обеспеченностью железом, и с массой тела. Молодые женщины подвержены набору веса под влиянием нездорового рациона, малоподвижного образа жизни и беременности, при этом их потребность в пищевом железе выше, чем у женщин старшего возраста [12]. Диеты для снижения веса в этой возрастной группе также распространены особенно широко [12]. Несмотря на то, что ограничение калорийности питания имеет долгосрочные положительные эффекты для здоровья при избыточной массе тела, оно может снижать поступление железа с пищей. В то же время уже имеющийся железодефицит может снижать переносимость физических нагрузок и затруднять соблюдение рекомендаций по снижению веса.

При беременности поступление железа особенно важно, поэтому женщинам, продолжающим контролировать массу тела в этом периоде следует объяснять необходимость сбалансированного, богатого микроэлементами рациона, который обеспечивает потребности самой пациентки и будущего ребенка.

Отдельного внимания требуют вегетарианские и веганские рационы. Они могут существенно различаться по степени исключения продуктов животного происхождения, от полного отказа от них до лакто-ово-вегетарианства, пескетарианства и вариантов с редким употреблением мяса [13]. Для растительных рационов характерна более низкая биодоступность железа, а у женщин-вегетарианок до наступления менопаузы особенно часто выявляются истощенные его запасы [13]. Поэтому таким пациенткам требуется внимательная оценка источников железа в питании и показателей его обмена.

Клинические рекомендации по ЖДА предусматривают профилактический прием препаратов железа у пациентов из групп риска [5]. Важную роль играет и регулярный скрининг. Начиная с подросткового возраста всем небеременным женщинам его рекомендуется проводить каждые 5-10 лет на протяжении детородного периода, а при наличии факторов риска – ежегодно [5]. В частности, ежегодное обследование показано пациенткам с обильными кровопотерями, недостаточным поступлением железа и ЖДА в анамнезе [5].

Поводом оценить обмен железа раньше планового срока могут стать характерные клинические проявления гипоксического и сидеропенического синдромов.

• Кожа, слизистые и мышцы
  • бледность кожи;
  • мышечная слабость.
• Сердечно-сосудистая система
  • сердцебиение;
  • одышка.
• Нервная система
  • шум в ушах;
  • головокружение;
  • астения, или «раздражительная слабость».
• Пищеварительный тракт
  • извращение вкуса;
  • глоссит.

По словам лектора, сочетание уже двух таких признаков дает основания заподозрить латентный дефицит железа и перейти к лабораторной диагностике.

Одним из новых подходов к первичному отбору молодых женщин для лабораторного обследования стал скрининговый инструмент IRON-5, опубликованный в 2026 году [14]. Он включает пять вопросов, отражающих особенности питания, менструаций и факторов, связанных с обеспеченностью железом.

• Вегетарианский или веганский тип питания – 1 балл.
• Обильные менструации, вызывающие дискомфорт, – 1 балл.
• Ограничение привычной активности в дни менструации – 1 балл.
• Отсутствие приема препаратов железа – 1 балл.
• Отсутствие гормональной контрацепции – 1 балл.

При сумме ≥3 баллов вероятность дефицита железа считается повышенной [14]. При таком пороге чувствительность IRON-5 составила 74%, специфичность – 57% [14]. В исследовании дефицит определяли по уровню ферритина <15 мкг/л. Инструмент предназначен для молодых женщин и может использоваться в первичном звене и службах охраны здоровья учащихся; для мужчин и пожилых пациентов он не валидирован.

Еще один показатель, который может быть полезен при оценке питания пациентов с ожирением и дефицитом железа, – диетический воспалительный индекс (Dietary Inflammatory Index, DII). Он характеризует совокупный про- или противовоспалительный потенциал рациона с учетом потребления различных пищевых компонентов. Чем выше DII, тем более провоспалительным считается питание [15]. Этот показатель связывают с анемией, ожирением, ревматическими и другими заболеваниями, а его оценка дает возможность воздействовать на часть рисков через коррекцию рациона.

Связь DII с анемией была изучена на данных 32 244 взрослых участников [15]. У пациентов с анемией средний индекс был статистически значимо выше, чем у участников без анемии – 1,83 ± 1,75 против 1,30 ± 1,83. Они также были старше и имели более высокий ИМТ. Полученные данные подтверждают взаимосвязь между воспалительным потенциалом рациона и риском анемии, особенно при сочетании с другими факторами риска [15]. В подгрупповом анализе эта связь была особенно выражена у женщин, людей старше 60 лет, а также у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом [15].

Отдельно лектор остановилась на данных у беременных. Более высокий воспалительный потенциал питания коррелировал с более низким уровнем гемоглобина, а соблюдение противовоспалительной диеты рассматривалось как один из возможных способов уменьшить риск анемии, в том числе у женщин с гестационным сахарным диабетом [16].

С практической точки зрения снижение потребления продуктов с высоким воспалительным потенциалом может быть полезно одновременно для профилактики анемии, коррекции массы тела и уменьшения кардиометаболических рисков. К провоспалительным компонентам рациона относятся прежде всего рафинированные и крахмалистые углеводы, продукты с высоким содержанием холестерина и трансжиров, а также гиперкалорийная пища. Пищевые волокна, напротив, обладают противовоспалительным потенциалом и помогают сбалансировать рацион.

При этом даже продукты с благоприятным пищевым профилем могут иметь особенности, значимые для обмена железа. Высокое содержание фитатов в злаках и бобовых способно снижать усвоение железа и других минералов, а негемовое железо растительной пищи обладает меньшей биодоступностью по сравнению с гемовым [13], поэтому строгие растительные рационы могут повышать риск железодефицита. Мария Викторовна подчеркнула, что питание следует обсуждать с каждым пациентом индивидуально, оценивая ограничения рациона и риск дефицитов.

Ключевым звеном, связывающим ожирение с нарушением обмена железа, становится хроническое низкоинтенсивное воспаление. Оно сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов, прежде всего ИЛ-6, которые стимулируют синтез гепсидина в печени [1, 17]. Ферропортин обеспечивает выход железа из клеток в плазму. Повышение уровня гепсидина приводит к его интернализации и деградации, в результате железо задерживается в энтероцитах и макрофагах, а его поступление в кровоток уменьшается [1, 17]. Одновременно хроническое воспаление может снижать экспрессию белков-переносчиков железа в кишечнике и дополнительно нарушать его всасывание [18]. В результате железо становится менее доступным для органов и тканей, а клинические проявления дефицита могут появляться еще до снижения гемоглобина.

При этом взаимосвязь ожирения и железодефицита работает в обе стороны. Дефицит железа может способствовать увеличению массы тела через нарушения регуляции лептина и функции жировой ткани, тогда как ожирение создает условия для дальнейшего ухудшения всасывания и транспорта железа [18]. По мере увеличения степени ожирения возрастает число факторов, способных поддерживать дефицитарное состояние.

Снижение массы тела, в свою очередь, может улучшать метаболизм железа. В исследовании молодых женщин с избыточным весом или ожирением и ЖДА диетическое снижение веса сопровождалось улучшением показателей обмена железа, уменьшением выраженности хронического воспаления и снижением уровня гепсидина [12]. В других приведенных авторами данных более выраженное снижение массы тела также сочеталось с более высокими показателями сывороточного железа и НТЖ [12]. Лектор подчеркнула, что для такого эффекта принципиально важен состав рациона, поскольку снижение калорийности не должно сопровождаться недостаточным поступлением микроэлементов.

Взаимосвязь ожирения и ДЖ имеет непосредственное значение при планировании терапии для снижения веса. Статус железа желательно оценивать до ее начала и при выявлении дефицита проводить его коррекцию. Такой подход уже закреплен для пациентов, готовящихся к бариатрической операции: клинические рекомендации предусматривают назначение препаратов железа в предоперационный период при диагностированном дефиците [19]. При назначении агонистов рецепторов ГПП-1 для терапии ожирения подобного алгоритма и устоявшейся практики пока нет, хотя потенциальный риск усугубления ДЖ сохраняется. На фоне лечения снижаются аппетит и объем потребляемой пищи, а вместе с ними возможно и уменьшение поступления железа, в том числе за счет сокращения потребления мясных продуктов. Влияние такой терапии на биодоступность железа пока требует дальнейшего изучения, однако, Мария Викторовна отметила, что, если пациент начинает лечение уже с истощенными запасами железа, существует риск дальнейшего усугубления дефицита.

После скрининга основной задачей врача амбулаторного звена становится определение необходимого минимума исследований для подтверждения ДЖ. Согласно клиническим рекомендациям по ЖДА, обследование включает общий анализ крови с оценкой эритроцитарных индексов и основные показатели обмена железа [5]:

• ферритин сыворотки;
• трансферрин;
• общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС);
• сывороточное железо;
• насыщение трансферрина железом (НТЖ).

В общем анализе крови особое значение имеют MCV и MCH, отражающие размер эритроцитов и содержание в них гемоглобина. Ключевым показателем запасов железа остается ферритин, но при наличии хронического воспаления ориентироваться только на него не следует. Как белок острой фазы он может повышаться независимо от запасов железа, поэтому в таких ситуациях необходим комплексный анализ показателей обмена [5, 20]. Дополнительную информацию могут дать ретикулоцитарные индексы, которые позволяют раньше увидеть изменения эритропоэза, однако, они пока не входят в рутинный диагностический минимум.

Для дифференциальной диагностики абсолютного и функционального железодефицита лектор рекомендует учитывать прежде всего ферритин, НТЖ, С-реактивный белок и гепсидин. Для абсолютного дефицита характерны ферритин <30 мкг/л и НТЖ <20% при отсутствии признаков воспаления, при этом уровень гепсидина обычно снижен [20]. На фоне хронического воспаления ферритин может сохраняться в пределах 30–100 мкг/л или быть выше, поэтому особенно информативным становится показатель НТЖ. Низкое насыщение трансферрина при нормальном или повышенном ферритине указывает на ограниченную доступность железа для тканей и может соответствовать функциональному дефициту; уровни СРБ и гепсидина при этом повышаются [20].

Универсальных порогов для всех коморбидных состояний нет. Показатели могут существенно различаться при хронической болезни почек, сердечной недостаточности, заболеваниях легких, других воспалительных состояниях и после хирургических вмешательств [20]. Поэтому результаты всегда следует интерпретировать с учетом клинического контекста.

Выбор терапии и рекомендации по питанию при ДЖ во многом определяются особенностями кишечного всасывания железа. Негемовое железо пищи преимущественно находится в трехвалентной форме Fe³⁺ и перед поступлением в энтероцит должно быть восстановлено до Fe²⁺, поскольку через транспортер двухвалентных металлов DMT1 всасывается именно двухвалентное железо [20, 23]. Аскорбиновая кислота способствует этому восстановлению и поддерживает железо в более доступной для абсорбции форме.

Гемовое железо содержится прежде всего в мясе, птице, рыбе, печени и других продуктах животного происхождения и обладает более высокой биодоступностью. Чечевица, шпинат и другие растительные продукты также содержат железо, но в негемовой форме, поэтому его усвоение сильнее зависит от состава приема пищи. Продукты — источники железа целесообразно сочетать с продуктами, богатыми витамином C.

На всасывание влияют и другие компоненты рациона. Его могут улучшать продукты естественной ферментации, тогда как молочные продукты, танины чая и кофе, фитаты и оксалаты способны снижать биодоступность железа. При ожирении следует учитывать также воспалительный потенциал питания. Избыток калорий и жиров при низком содержании клетчатки связан с более высоким DII и может поддерживать хроническое воспаление, которое осложняет обмен железа [15]. Поэтому при снижении массы тела важно сохранять полноценный по микроэлементному составу рацион.

Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета, однако, не позволяет устранить сформировавшийся дефицит, и при снижении запасов тканевого железа требуется медикаментозная терапия. Схема приема препаратов железа зависит от возраста, выраженности железодефицита, сопутствующих заболеваний, переносимости, характера питания и принимаемых препаратов. Лектор подчеркнула, что начинать лечение следует уже на стадии латентного ДЖ, не дожидаясь развития анемии [5].

По имеющимся данным, на всасывание железа при ферротерапии влияет время приема препаратов. В исследовании женщин с дефицитом железа уровень гепсидина во второй половине дня был выше, чем утром, а всасывание железа при дневном приеме снижалось [21]. Максимальная абсорбция наблюдалась при приеме препарата утром, отдельно от пищи и кофе и в сочетании с источником витамина C. Прием той же дозы с апельсиновым соком обеспечивал почти четырехкратное увеличение всасывания по сравнению с приемом с кофе или завтраком [21].

В рассмотренном клиническом случае для коррекции дефицита железа лектор выбрала Сорбифер Дурулес, содержащий двухвалентное железо. В приведенном ею обзоре двухвалентные соли характеризовались более высокой биодоступностью по сравнению с трехвалентными и позволяли быстрее восстановить показатели обмена железа [22]. Средние сроки нормализации гемоглобина составляли от 2 недель до 2 месяцев для Fe²⁺ и от 2 до 4 месяцев для Fe³⁺, а восполнение депо железа занимало соответственно около 3-4 и 5-7 месяцев [22]. Конкретная продолжительность лечения при этом зависит от выраженности дефицита, дозы препарата и ответа на терапию.

Мария Викторовна отметила хорошую переносимость двухвалентного железа в своей практике. Один из подходов, позволяющих уменьшить местное воздействие железа на слизистую ЖКТ, – замедленное высвобождение действующего вещества. В препарате Сорбифер Дурулес для этого используется уникальная технология Durules. Ионы Fe²⁺ постепенно высвобождаются из пористого матрикса таблетки на протяжении 6 часов, что предотвращает образование патологически высоких локальных концентраций железа и снижает его воздействие на слизистую [23]. После высвобождения действующих веществ инертный матрикс распадается под действием кишечной перистальтики [23].

В одной таблетке Сорбифер Дурулес содержится 100 мг элементарного двухвалентного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты [23]. Такое сочетание учитывает уже рассмотренные особенности всасывания железа: аскорбиновая кислота стабилизирует Fe²⁺ и способствует повышению его биодоступности [23]. Препарат относится к пероральным препаратам двухвалентного железа, применение которых для лечения латентного дефицита и ЖДА предусмотрено клиническими рекомендациями [5]. Конкретную дозу и продолжительность терапии выбирают индивидуально с учетом выраженности дефицита и клинической ситуации.

Схемы применения Сорбифер Дурулес:

• Профилактика: 1 таблетка (через день) 2-4 месяцев в году
• ЛДЖ: 1 таблетка х 1 раз в день не менее 3 месяцев до восстановления уровня ферритина
• ЖДА: 1 таблетка х 1-2 раза в день в течение 3-6 месяцев, до восстановления уровня гемоглобина и затем еще не менее 3 месяцев до нормализации уровня ферритина.

Клинические рекомендации допускают альтернирующие режимы приема через день, которые могут улучшать переносимость терапии [5, 24].

При назначении препарата важно сразу уточнить наличие и характер диспепсических симптомов, чтобы отделить исходные жалобы со стороны ЖКТ от возможных нежелательных явлений ферротерапии. Таблетку нельзя делить или разжевывать, ее следует проглатывать целиком и запивать водой [23]. В дальнейшем необходимо оценивать динамику диспепсии и при появлении новых или усилении исходных симптомов при необходимости корректировать режим терапии.

Для длительного лечения имеет значение и стоимость курса. По данным фармакоэкономического анализа, выполненного П.А. Воробьевым и соавт., Сорбифер Дурулес оказался наиболее доступным из исследованных препаратов железа и показал наиболее благоприятное соотношение «затраты-эффективность» [25]. В расчетах, основанных на ценах препаратов и необходимой продолжительности лечения до восполнения запасов железа, стоимость разных вариантов терапии различалась в десятки раз, что может существенно влиять на приверженность пациента. По представленным данным за октябрь 2024 г., расчетная стоимость курса Сорбифер Дурулес составляла 1687–2028 руб.

Контроль эффективности желательно обсуждать еще при назначении препарата, чтобы пациент понимал, когда ожидать первые лабораторные изменения. Согласно клиническим рекомендациям, ответ на ферротерапию развивается последовательно [5]:

• уже на 2–3-й день может увеличиваться Ret-He;
• на 7-10-й день развивается ретикулоцитарная реакция;
• к концу 4-й недели ожидается повышение гемоглобина примерно на 10 г/л и гематокрита на 3% от исходных значений.

Такая динамика свидетельствует об эффективности выбранной терапии и служит основанием для ее продолжения [5]. Если через 4 недели гемоглобин увеличился менее чем на 10 г/л, необходимо оценить приверженность, переносимость и правильность диагноза, а также рассмотреть дополнительное обследование и изменение лечебной тактики [5].

Восстановление запасов железа, как правило, сопровождаться нормализацией вкусового восприятия и аппетита, и у пациенток с ожирением это иногда вызывает опасения по поводу возможного набора веса. Однако имеющиеся исследования дают неоднозначные результаты, и увеличение массы тела на фоне ферротерапии не выглядит обязательным эффектом.

В небольшой работе 2014 года у женщин с ЖДА после курса перорального железа снизились масса тела, ИМТ и окружность талии, одновременно улучшились отдельные показатели липидного профиля [26]. В исследовании Ghrayeb и соавт. после внутривенной ферротерапии аппетит улучшался, а уровень активного грелина снижался [27]. Это показывает, что восстановление аппетита на фоне коррекции железодефицита может происходить без ожидаемого усиления грелинового сигнала. В проспективном исследовании 2025 года у взрослых, получавших пероральные препараты Fe²⁺ в течение трех месяцев, лечение сопровождалось снижением массы тела, ИМТ, доли жировой ткани, окружности талии и ряда показателей аппетита [28]. Уменьшалась, в частности, тяга к шоколаду и некоторым кондитерским изделиям [28].

В то же время другое исследование 2025 года показало, что небольшая прибавка веса возможна и может зависеть от режима приема препарата [29]. После трех месяцев терапии сульфатом железа у женщин, принимавших его ежедневно один или два раза в день, масса тела увеличилась в среднем примерно на 0,9 и 1,3 кг соответственно, тогда как при приеме через день прибавки не наблюдалось [29]. В первых двух группах также отмечалось повышение аппетита. Авторы подчеркивают, что данных о влиянии ферротерапии на аппетит и массу тела пока недостаточно для однозначных выводов [29].

С клинической точки зрения возможная небольшая прибавка массы тела не должна становиться причиной отказа от лечения железодефицита. Железо необходимо для клеточной пролиферации, энергетического обмена, синтеза ДНК и других жизненно важных процессов [29]. По мнению лектора, восстановление работоспособности, уменьшение жалоб и нормализация вкусового восприятия могут, напротив, облегчить соблюдение рекомендаций по физической активности и питанию у пациента с ожирением. Поэтому изменения аппетита и массы тела целесообразно контролировать в ходе лечения, не противопоставляя коррекцию ДЖ задачам снижения веса.

В завершение лекции Мария Викторовна указала на необходимость активно выявлять дефицит железа у пациентов из групп риска. К ним относятся молодые женщины, люди с ожирением и другими коморбидными состояниями, а также пациенты с ограничительным или несбалансированным рационом. Латентный дефицит уже сопровождается истощением запасов железа и может проявляться клинически, поэтому требует полноценной коррекции.

При ЛДЖ и ЖДА легкой и средней степени основой терапии остаются пероральные препараты железа [5]. Для лечения и профилактики ДЖ многие годы используется Сорбифер Дурулес, в котором двухвалентное железо сочетается с аскорбиновой кислотой и технологией замедленного высвобождения. При сочетании ДЖ с ожирением важно контролировать лабораторный ответ, переносимость лечения и динамику массы тела, одновременно корректируя питание и другие факторы риска.

Литература

1. Alshwaiyat NM, Ahmad A, Wan Hassan WMR, Al-Jamal HAN. Association between obesity and iron deficiency (Review). Exp Ther Med. 2021 Nov;22(5):1268. doi: 10.3892/etm.2021.10703. Epub 2021 Sep 7. PMID: 34594405; PMCID: PMC8456489.
2. World Health Organization. World Health Statistics 2023: Monitoring Health for the SDGs, Sustainable Development Goals. Geneva: WHO; 2023.
3. GBD 2021 Anaemia Collaborators. Prevalence, years lived with disability, and trends in anaemia burden by severity and cause, 1990–2021: findings from the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Haematol. 2023; 10(9):e713–e734. doi:10.1016/S2352-3026(23)00160-6.
4. Стуклов Н.И., Ковальчук М.С., Гуркина А.А., Вареха Н.В. Программа «Ферритин 2023» по изучению популяционных показателей ферритина сыворотки у женщин в Московской агломерации (2023–2024 гг.). Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024;12(3):94–101. doi:10.33029/2303-9698-2024-12-3-94-101.
5. Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2024.
6. Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России. 2023: статистический сборник. М.: Росстат; 2023.
7. Singh A, Kesani H, Verma S, Saleh TM, Rai M. Cardio-Renal Metabolic Syndrome: An Integrated Approach to Prevention and Management. Cureus. 2025 Oct 8;17(10):e94134. doi: 10.7759/cureus.94134. PMID: 41209959; PMCID: PMC12594268.
8. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, et al. GBD-NHLBI-JACC Global Burden of Cardiovascular Diseases Writing Group. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 22;76(25):2982-3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 20;77(15):1958-1959. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.039. PMID: 33309175; PMCID: PMC7755038.
9. Tsai MK, Kao JT, Wong CS, Liao CT, Lo WC, Chien KL, Wen CP, Wu MS, Wu MY. Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome and all-cause and cardiovascular mortality: A retrospective cohort study. PLoS Med. 2025 Jun 26;22(6):e1004629. doi: 10.1371/journal.pmed.1004629. PMID: 40570007; PMCID: PMC12200875.
10. Стуклов Н.И., Ковальчук М.С., Гуркина А.А., Кислый Н.Д. Эпидемиология дефицита железа в России: показатели ферритина сыворотки в зависимости от пола и возраста. Клиническая медицина. 2023;101(6):308–314.
11. Alfaro-Magallanes VM, Barba-Moreno L, Romero-Parra N, Rael B, Benito PJ, Swinkels DW, Laarakkers CM, Díaz ÁE, Peinado AB; IronFEMME Study Group. Menstrual cycle affects iron homeostasis and hepcidin following interval running exercise in endurance-trained women. Eur J Appl Physiol. 2022 Dec;122(12):2683-2694. doi: 10.1007/s00421-022-05048-5. Epub 2022 Sep 21. Erratum in: Eur J Appl Physiol. 2022 Dec;122(12):2695-2696. doi: 10.1007/s00421-022-05064-5. PMID: 36129579; PMCID: PMC9613712.
12. Alshwaiyat NM, Ahmad A, Al-Jamal HAN. Effect of diet-induced weight loss on iron status and its markers among young women with overweight/obesity and iron deficiency anemia: a randomized controlled trial. Front Nutr. 2023 May 22;10:1155947. doi: 10.3389/fnut.2023.1155947. PMID: 37284649; PMCID: PMC10240069.
13. Pawlak R, Berger J, Hines I. Iron Status of Vegetarian Adults: A Review of Literature. Am J Lifestyle Med. 2016 Dec 16;12(6):486-498. doi: 10.1177/1559827616682933. PMID: 30783404; PMCID: PMC6367879.
14. Vinge F, Stubbendorff A, Bolmsjö BB, Jakobsson U, Milos Nymberg V, Wolff M. Screening for iron deficiency in young women: the predictive validity of a five-item screening instrument (IRON-5). Scand J Prim Health Care. 2026 Dec;44(1):2649329. doi: 10.1080/02813432.2026.2649329. Epub 2026 Mar 31. PMID: 41916414; PMCID: PMC13047845.
15. Ma H, Deng W, Chen H, Ding X. Association between dietary inflammatory index and anemia in US adults. Front Nutr. 2024 Jan 10;10:1310345. doi: 10.3389/fnut.2023.1310345. PMID: 38268667; PMCID: PMC10805879.
16. Hayashi I, Sakane N, Suganuma A, Nagai N. Association of a pro-inflammatory diet and gestational diabetes mellitus with maternal anemia and hemoglobin levels during pregnancy: a prospective observational case-control study. Nutr Res. 2023;115:38–46. doi:10.1016/j.nutres.2023.05.003.
17. Cappellini MD, Comin-Colet J, de Francisco A, Dignass A, Doehner W, Lam CS, Macdougall IC, Rogler G, Camaschella C, Kadir R, Kassebaum NJ, Spahn DR, Taher AT, Musallam KM; IRON CORE Group. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: International expert opinion on definition, diagnosis, and management. Am J Hematol. 2017 Oct;92(10):1068-1078. doi: 10.1002/ajh.24820. Epub 2017 Jul 7. PMID: 28612425; PMCID: PMC5599965.
18. Lin Y, Chen Y, Liu J, Li M, Tang Y, Zhao J, Zhang Y. Iron status and dietary iron intake in relation to overweight/obesity in U.S. adults: a nationwide population-based study. Front Nutr. 2025 Oct 9;12:1617256. doi: 10.3389/fnut.2025.1617256. PMID: 41141252; PMCID: PMC12548546.
19. Ожирение. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2024
20. Cappellini MD, Musallam KM, Taher AT. Iron deficiency anaemia revisited. J Intern Med. 2020 Feb;287(2):153-170. doi: 10.1111/joim.13004. Epub 2019 Nov 12. PMID: 31665543.
21. von Siebenthal HK, Moretti D, Zimmermann MB, Stoffel NU. Effect of dietary factors and time of day on iron absorption from oral iron supplements in iron deficient women. Am J Hematol. 2023 Sep;98(9):1356-1363. doi: 10.1002/ajh.26987. Epub 2023 Jun 26. PMID: 37357807.
22. Стуклов Н.И., Кунина М.Ю., Семенова Е.Н. Эффективность и переносимость препаратов железа. Что важнее? Существует ли оптимальное решение? Поликлиника. 2014;2-1:48–53.
23. Общая характеристика лекарственного препарата Сорбифер Дурулес, РУ ЛП-N(000080)-(РГ-RU), редакция от 09.04.2025.
24. Pai RD, Chong YS, Clemente-Chua LR, Irwinda R, Huynh TNK, Wibowo N, Gamilla MCZ, Mahdy ZA. Prevention and Management of Iron Deficiency/Iron-Deficiency Anemia in Women: An Asian Expert Consensus. Nutrients. 2023 Jul 13;15(14):3125. doi: 10.3390/nu15143125. PMID: 37513543; PMCID: PMC10383547.
25. Воробьев П.А., Лучинин Е.А., Воробьев А.П., Краснова Л.С. Клинико-экономический анализ для оптимизации затрат на прием препаратов при дефиците железа. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2023;1–2:3–11. doi:10.26347/1607-2502202301-02003-011.
26. Aktas G, Alcelik A, Yalcin A, Karacay S, Kurt S, Akduman M, Savli H. Treatment of iron deficiency anemia induces weight loss and improves metabolic parameters. Clin Ter. 2014;165(2):e87-9. doi: 10.7471/CT.2014.1688. PMID: 24770833.
27. Ghrayeb H, Elias M, Nashashibi J, Youssef A, Manal M, Mahagna L, Refaat M, Schwartz N, Elias A. Appetite and ghrelin levels in iron deficiency anemia and the effect of parenteral iron therapy: A longitudinal study. PLoS One. 2020 Jun 4;15(6):e0234209. doi: 10.1371/journal.pone.0234209. PMID: 32497136; PMCID: PMC7272047.
28. Alici Yilmaz C, Ayhan Baser D, Aksoy H, Tengilimoglu-Metin MM. The effect of ferrous oral iron used in the treatment of iron deficiency on weight gain and appetite in adults: a prospective study. Prim Health Care Res Dev. 2025 Sep 26;26:e82. doi: 10.1017/S1463423625100443. PMID: 40999765; PMCID: PMC12555074.
29. Yüksel M, Aydoğan M, Doğan Ö, Yüksel MK. The effect of oral ferrous sulfate use in different posology on laboratory values and clinical findings related to iron metabolism in anemia due to iron deficiency. Medicine (Baltimore). 2025 Aug 29;104(35):e44084. doi: 10.1097/MD.0000000000044084. PMID: 40898537; PMCID: PMC12401435.